主题
1. 内科学总论
疾病鉴别诊断
| 疾病 | 核心特征 | 关键线索 |
|---|---|---|
| 气管异物 | 突发吸气性呼吸困难、三凹征、发绀、哮鸣音、呼吸音减弱 | 异物吸入史 |
| 自发性气胸 | 突发呼吸困难、胸痛、胸廓隆起、三凹征、发绀、鼓音 | 突发胸痛 |
| 支气管哮喘 | 反复发作性胸闷、呼气性呼吸困难、夜间/凌晨加重、哮鸣音 | 幼年过敏史、皮疹史 |
| 左心衰肺水肿 | 活动后呼吸困难、端坐呼吸、粉红泡沫痰、双肺湿罗音 | 心脏病史 |
| 肺栓塞 | 突发胸痛、咯血、呼吸困难 | 长期卧床史 |
| 咳嗽变异性哮喘 | 仅有咳嗽、抗生素治疗无效、检查无异常 | 夜间加重、气道高反应性 |
呼吸困难类型与气道阻塞部位
- 吸气性呼吸困难：大气道阻塞（吸气时气体先经过大气道）
- 呼气性呼吸困难：小气道阻塞（呼气时气体先经过小气道）
- 仅支气管异物 → 吸气性呼吸困难；其余 → 呼气性呼吸困难
- 哮喘记忆：呼不出来气（呼气困难）就是哮喘
听诊体征
- 湿罗音 — 气道分泌物
- 哮鸣音 — 平滑肌收缩
语音震颤（语音共振）
- 增强：肺实变（大叶性肺炎）
- 减弱：气体积滞（呼气困难）、口诀「气水堵厚弱」
- 气：气胸；水：胸腔积液；堵：气道阻塞；厚：胸膜增厚；弱：肺气肿/肺组织减弱
叩诊音
| 情况 | 叩诊音 |
|---|---|
| 正常肺脏 | 清音 |
| 肺炎 | 浊音或实音 |
| 气胸 | 鼓音 |
| 哮喘 | 过清音 |
- 肺内气多 → 过清音；肺外气多 → 鼓音；肺内水多 → 浊音；肺外水多 → 实音
胸部体征综合对应
| 病变 | 气管位置 | 胸廓形态 | 语颤 | 叩诊 | 呼吸音 | 纵隔移位 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 正常 | 居中 | 对称 | 正常 | 清音 | 正常 | — |
| 肺气肿 | 居中 | 桶状胸 | 减弱 | 过清音 | 减弱 | — |
| 大叶性肺炎 | 居中 | 对称 | 增强 | 浊音 | 增强 | — |
| 肺不张 | 向患侧 | 凹陷 | 减弱 | 浊音 | 减弱 | 向患侧 |
| 胸膜增厚 | 向患侧 | 凹陷 | 减弱 | 浊音 | 减弱 | 向患侧 |
| 少量胸腔积液 | 居中 | 饱满 | 无明显异常 | 无明显异常 | 无明显异常 | — |
| 大量胸腔积液 | 向健侧 | 隆起 | 减弱 | 浊音 | 减弱 | 向健侧 |
| 少量气胸 | 居中 | 无明显异常 | 无明显异常 | 无明显异常 | 无明显异常 | — |
| 大量气胸 | 向健侧 | 隆起 | 减弱 | 鼓音 | 减弱 | 向健侧 |
肺功能检查
阻塞性通气障碍
- 本质：气道问题，通不了气；机制：小气道提前关闭
- 表现：呼气性呼吸困难；见于：慢阻肺、支气管哮喘
- 特点：带 F 的指标均↓，例外 VC 也↓，其余↑（F = 流速，阻塞时流速下降）
- FVC（用力肺活量）：尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量
限制性通气障碍
- 本质：胸廓问题，肺扩张受限；机制：肺部外部受压不能完全舒张
- 见于：气胸、胸腔积液、胸廓病变、肌肉/神经病变、肺纤维化
- 特点：两个比值↑或正常，其他均↓
肺功能检查指标解读
| 检查/指标 | 结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 支气管舒张试验 | 阳性 | 提示存在可逆性气道阻塞 |
| 功能残气量（FRC） | 显著增加 | 表明肺过度充气，非特异性 |
| 支气管激发试验 | 阳性 | 提示存在气道高反应性 |
| 限制性通气障碍 + 气体交换障碍 | 阳性 | 间质性肺疾病的特征性表现 |
氧疗原则
| 疾病/情况 | 氧疗方式 |
|---|---|
| 慢性支气管炎、COPD | 持续低流量吸氧 |
| ARDS | 呼气末正压通气（PEEP） |
| 气性坏疽、CO 中毒 | 高压氧疗 |
| 肺炎 | 无控制给氧 |
病理生理与体征机制
- 吸气位与呼吸活动度：呼气困难 → 气体难以快速呼出 → 胸廓呈吸气后饱满扩张状态 → 呼吸动度变小，呈吸气位，可有三凹征
- 重症哮喘三凹征机制：气道痉挛 → 呼气困难 → 呼气延长；缺氧 → 呼吸频率加快 → 吸气缩短；吸气肌过度用力 → 三凹征
- 强迫体位：端坐呼吸 → 膈肌下降 → 肺通气功能增加
- 反常运动鉴别：
- 胸腹反常运动 → 重度哮喘（呼吸肌疲劳，胸腹运动不协调）
- 胸壁反常运动 → 多根多处肋骨骨折（局部胸壁软化，吸气时内陷、呼气时外凸）