肌松监测仪

第一节概述

肌松效应监测：临床麻醉病人使用肌松药后，对神经肌肉阻滞性质和效能的监测。

肌松监测目的：

抑制膈肌运动
防止寒战
咬肌松弛
降低机体代谢

临床意义

决定气管插管和拔管时机
维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行
决定肌松药逆转的时机及拮抗药剂量
预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全

传统监测方法（非电刺激）

方法	内容	缺点
随意肌肌力	抬头、握力、睁眼、伸舌	病员需清醒、不精确
呼吸运动	潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气最大负压	非特异性
X线	观察横膈活动	不精确

电刺激监测原理

电刺激运动神经 → 神经细胞兴奋 → 肌细胞兴奋 → 肌丝滑行 → 检测肌肉反应

第二节神经刺激器

基本结构

单片机 → 脉冲整形电路 → 功率放大 → 脉冲变压器转换电路
  ↓                              ↓
标准刺激脉冲信号              脉冲刺激信号

电刺激参数

一、刺激电压与电流强度

参数	范围
刺激电压	300~400mV，常用100~150mV
最大刺激电流	60~80mA，一般常用20~50mA

刺激电流大小与病人皮肤电阻有关。

超强刺激：引起神经肌肉最大诱发反应的刺激电流。使用肌松药前从2~10mA开始，按2~5mA递增，直到诱发的肌肉收缩或肌电反应不再增加，此时电流值即为超强刺激电流。

亚强刺激：刺激电流小于超强刺激，不引起神经肌肉最大反应的刺激。

二、刺激电流输出方式

方式	说明
自动校准输出	参照值自动校准，刺激电流一般为超强刺激
手控输出	手动调节，可为超强或亚强刺激

三、刺激脉冲参数

参数	说明
刺激频率	0.1Hz ~ 30~200Hz；0.1~50Hz范围内，频率越快肌肉收缩越大、疼痛越重
脉冲波形	单向方波
脉冲宽度	常用0.2~0.3ms；宽度越大神经肌肉反应越强
间隔时间	神经肌肉接头恢复至正常稳定状态再进行下一次刺激的时间；频率越慢间隔越短

第三节电刺激方式

五种刺激方式

方式	频率	参数	间隔	特点
单次颤搐刺激（ST）	0.1Hz	单向方波，超强40~65mA，脉宽0.2ms	10~20s	简单、不适感轻；敏感性差，不能判断阻滞性质
强直刺激（Tetanic）	50Hz（常用）	持续时间5s，超强50~60mA	6~10min	连续低频输出；可出现强直后易化
四个成串刺激（TOF）	2Hz×4次	脉宽0.2~0.3ms，刺激2s，超强40~60mA	12s	最常用，可连续动态定量监测
强直刺激后计数（PTC）	—	1Hz×60s → 50Hz×5s → 停3s → 1Hz×16次	6min	用于深度阻滞（TOF/ST为零时）
双重爆发刺激（DBS）	两组短强直	组间隔750ms，脉冲间隔20ms，脉宽0.2ms	—	提高残余阻滞检出率

一、单次颤搐刺激（ST）

对照值：使用肌松药前测定肌颤搐参照值，术中需保持刺激条件不变
诱导期：非去极化阻滞 → 幅度递增下降；去极化阻滞 → 幅度持续降低
恢复期：幅度逐渐回升

二、强直刺激（Tetanic）

刺激频率：30Hz、50Hz、100Hz或200Hz，常用50Hz
持续时间：5s
间隔时间：6~10min

强直后易化现象：部分非去极化阻滞应用强直刺激后，Ach合成、动员及消除显著加快，肌肉颤搐反应幅度增高可超过强直前一倍，持续时间一般60s。

特点：

非去极化阻滞：出现衰减
去极化阻滞：不出现衰减

三、四个成串刺激（TOF）

参数：2Hz×4次，脉宽0.2~0.3ms，刺激2s，间隔12s，超强40~60mA

非去极化阻滞：

阻滞程度	TOF表现
浅	四次幅度都降低，T4先衰减
加深	按 4→3→2→1 顺序消失
恢复期	按 T1→T2→T3→T4 顺序出现

去极化阻滞：四次刺激反应不出现衰减，颤搐反应高度同等降低。

优点：可对神经肌肉阻滞进行连续、动态的定量监测，清醒病人可以忍受。缺点：敏感性不如强直刺激。

临床多以 TOF 比率 ≥ 0.9 作为神经肌肉传递功能恢复和全麻后拔除气管导管的指征。

四、强直刺激后计数（PTC）

刺激顺序：1Hz单次颤搐刺激60s → 50Hz强直刺激5s → 停顿3s → 1Hz单次颤搐刺激16次

时机：外周神经肌肉深度非去极化阻滞，TOF与单次颤搐刺激监测为零的无反应期

间隔：6min（避免两次PTC间相互影响）

解读：记录强直刺激后的单一颤搐反应次数；PTC数目越少，阻滞程度越深

项目	说明
优点	可监测TOF和单次颤搐不能检测的深度阻滞
缺点	不能监测连续动态过程；不能用于去极化阻滞

五、双重爆发刺激（DBS）

参数：两组短暂强直刺激，组间隔750ms，各组内脉冲间隔20ms，脉宽0.2ms，超强50mA（亚强20~30mA）

原理：非去极化阻滞时第二组反应出现衰减，根据衰减程度判断残余阻滞。

优点：显著提高残余神经肌肉阻滞的检出率缺点：对清醒病人所致不适感重于TOF

第四节刺激电极

类型	材料	特点
表面电极	导电橡胶（可重复）或氯化银（一次性）	氯化银使用最广泛
针型电极	不锈钢注射针头或针灸针	放置在皮下，不能直接接触神经干

常用刺激部位：尺神经（支配拇内收肌），监测拇指收缩

第五节肌松监测仪类型与原理