主题
心律失常
定义
心脏起搏和传导功能紊乱而引起的心脏节律、频率或激动顺序的异常。
心律失常分类
| 分类 | 子类 | 举例 |
|---|---|---|
| 冲动形成异常 | 窦性心律失常 | 窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏 |
| 被动性异位心律 | 逸搏与逸搏心律（房性、交界区、室性） | |
| 主动性异位心律 | 期前收缩（房性/交界区/室性）、阵发性心动过速、房扑、房颤、室扑、室颤 | |
| 冲动传导异常 | 生理性 | 干扰与房室分离 |
| 病理性传导阻滞 | 窦房阻滞、房内阻滞、AVB、室内阻滞（左右束支、分支） | |
| 折返性心律 | 阵发性心动过速（AVNRT、AVRT、心室内折返） | |
| 房室间传导途径异常 | — | 预激综合征 |
对比记忆 — 高钾停搏，低钾早搏：高血钾 → 心脏停搏；低血钾 → 期前收缩（早搏）。
抗心律失常药物分类（Vaughan Williams）
| 分类 | 作用机制 | 代表药物 | 对 APD/QT 影响 |
|---|---|---|---|
| Ⅰa | 阻滞快钠通道，减慢 0 期 Vmax → 延长动作电位时程 | 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 | 延长 APD 和 QT |
| Ⅰb | 几乎不减慢 0 期 Vmax，缩短动作电位时程（缩短 ERP < APD → ERP 相对延长） | 利多卡因、苯妥英钠、美西律 | 缩短 APD，不延长 QT |
| Ⅰc | 显著减慢 0 期 Vmax → 显著减慢传导，特别适合室上性 | 普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼 | 延长 APD，QT 不明显延长 |
| Ⅱ类 | 阻断 β 受体 | 美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔 | — |
| Ⅲ类 | 阻断电压门控钾通道 → 明显延长动作电位时程 | 胺碘酮（可达龙）、索他洛尔 | 明显延长 APD 和 QT |
| Ⅳ类 | 阻断 L 型慢钙通道 | 维拉帕米（异搏定）、地尔硫䓬 | — |
| 其他 | — | 腺苷、洋地黄类 | — |
口诀：Ⅰc 类 — KFC 尼（氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮）。索他洛尔也是"第三人称"（Ⅲ类）。
抗心律失常药物均有促心律失常作用（致心律失常）。
起搏器
| 型号 | 起搏/感知对象 | 自身心房感知后 | 适合 |
|---|---|---|---|
| VVI | 心室 / 自身心室信号 | 抑制起搏器发放一次脉冲 | 慢性房颤伴二度Ⅱ型 AVB、器质性心脏病心室率缓慢者，血压下降 < 20mmHg |
| VDD | 心房+心室 / 自身心房+心室 | 抑制或触发起搏器发放一次脉冲 | 完全性 AVB 且窦房结功能正常 |
| DDD | 心房+心室 / 自身心房+心室 | 抑制或触发起搏器发放一次脉冲 | 完全性 AVB 且窦房结功能障碍 |
| AAI | 心房 / 自身心房信号 | 抑制起搏器发放一次脉冲 | 房室传导正常 + 病态窦房结综合征 |
口诀：二度二型用 VVI，完全用含 D 的。
缩写释义：V = 心室，A = 心房，D = 心房+心室，I = 抑制。
- ICD（植入型心律转复除颤器）：预防猝死（猝死高风险：晕厥、意识障碍等），防止恶性心律失常所致猝死
- CRT（心脏再同步化治疗）：收缩不同步，LVEF ≤ 35%，尤其完全性左束支阻滞
- VVI 致起搏器综合征：心室充盈 ↓ → 心排血量 ↓ → 血压 ↓；二尖瓣关闭不全 → 心房压力 ↑ → ANP ↑
心音与心律失常
- 第一心音（S₁）：与 PR 间期相关 — PR 长短影响心音强度，PR 间期是否恒定影响节律
- 第二心音（S₂）：与室内阻滞相关 — 左束支阻滞则左室慢于右室，右束支阻滞则右室慢于左室 → 分裂
窦性心律失常
| 类型 | 心率 | 特点 |
|---|---|---|
| 窦速 | > 100 次/min | 针对病因治疗，不专门用药 |
| 窦缓 | < 60 次/min | 无症状不需治疗 |
| 窦性心律不齐 | — | 呼吸性，正常变异 |
具体心律失常
提示器质性心脏病：室速、室扑、室颤、AVB 二度Ⅱ型、三度 AVB。一般只有这些提示器质性。
临床决策口诀：
- 缓慢心律失常：血压低 → 起搏；血压正常 → 用药（阿托品/异丙肾）。注意：异丙肾禁用于急性心梗（增加心肌耗氧量）
- 快速心律失常：血压低 → 电击（电复律）；血压正常 → 用药（胺碘酮等）
心率齐 vs 不齐速判：
- 心率齐：窦速/窦缓、一度 AVB、三度 AVB、缺血/梗死、室上速
- 心率不齐：房早/室早、房颤/房扑、二度 AVB、室速
f 波 vs F 波：不规整 f 波 → 房颤；规整锯齿 F 波 → 房扑。
期前收缩（早搏）
房性期前收缩
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| ECG | 提前出现的 P' 波（形态与窦性不同），P'-R > 0.12s，QRS 正常，不完全性代偿间歇 |
| 发生率 | 正常人群 60% 可出现 |
| 治疗 | 多不需治疗，消除诱因即可；有明显症状可用 普罗帕酮 |
室性期前收缩
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| ECG | 提前出现的宽大畸形 QRS（> 0.12s），前无 P 波，完全性代偿间歇 |
| 频发定义 | > 5 次/min 或 > 30 次/h |
| 二联律 | 1 个正常 + 1 个早搏交替 |
| 三联律 | 2 个正常 + 1 个早搏交替 |
| 常见病因 | 冠心病最常见 |
| 治疗 | 看血压再看器质性病变：无器质性心脏病 → 不需治疗；有器质性 → 病因治疗，必要时 β 阻滞剂 |
R-on-T 室早：早搏落在前一个 T 波上 → 易诱发室速/室颤。
房颤（Atrial Fibrillation）
病因
- 器质性心脏病：瓣膜病（风心病二尖瓣狭窄最常见）、冠心病、心肌病、高心病、肺心病（紊乱性房性心动过速 → 房颤）
- 其他：甲亢（最常见非心脏病因）、甲减、外科手术、预激综合征、吸烟、肥胖
- 特发性/孤立性房颤：青年人，无器质性心脏病，原因不明
分型
| 类型 | 持续时间 | 特点 |
|---|---|---|
| 首发 | 首次发作或发现 | — |
| 阵发性 | ≤ 7 天 | 自行终止 |
| 持续性 | > 7 天 | 非自限性，药物或电复律终止 |
| 长期持续性（持久性） | ≥ 1 年 | 患者有转复愿望，拟导管消融 |
| 永久性 | > 1 年 | 不能终止或终止后复发，患者无转复愿望 |
体征
- 心音强弱不等 + 心律绝对不齐 + 脉搏短绌
- 第四心音见于二狭，但房颤发生时听不到第四心音
心电图与听诊
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| ECG | 窦性 P 波消失，代之以不规整 f 波（V₁ 导联最清楚），频率 350~600 次/min；心室率极不规整，通常 100~160 次/min（房室结把关，所以心室率 ≠ f 波频率） |
| 听诊 | 心律绝对不齐 + S₁ 强弱不等 + 脉搏短绌 |
| 确诊 | ECG（最可靠依据） |
治疗
分型决定转复策略：
- 阵发性：可自行终止 → 不需转复
- 持续性 / 长期持续性：不能自行终止 → 需转复（药物/电复律）
- 永久性：不可能转复 → 不需转复
- 所有类型均需控制心室率
1. 抗凝治疗：首选华法林
2. 转复窦律（持续性/长期持续性）
- 药物：胺碘酮首选（有器质性心脏病），普罗帕酮（无器质性心脏病）
- 电复律：药物治疗无效时（洋地黄中毒时禁用）
- 射频消融：根治性（有创）
3. 控制心室率（控制症状，所有类型均需）
- ① β 受体阻滞剂（洛尔类）— 首选
- ② 非二氢吡啶类 CCB：维拉帕米、地尔硫䓬（不能用二氢吡啶类如硝苯地平，会加快心室率）
- ③ 洋地黄类：房颤 + 心衰时首选洋地黄
| 目标 | 方法 |
|---|---|
| 抗凝 | 首选华法林；CHA₂DS₂-VASc 评分指导 |
| 转复窦律（持续性/长期持续性） | 药物：胺碘酮首选、普罗帕酮；无效 → 电复律（洋地黄中毒禁用）；根治 → 射频消融 |
| 控制心室率（所有类型） | ① β 阻滞剂首选 ② 非二氢吡啶 CCB（维拉帕米/地尔硫䓬，禁用二氢吡啶类） ③ 洋地黄（房颤+心衰首选） |
慢性房颤治疗三原则：控制心室率 + 抗凝 + 病因治疗。 不宜转复：左房内径 > 60mm、房颤 > 1 年、有附壁血栓。
并发症
- 房颤最易并发 脑栓塞（造成残疾）
- 脑栓塞最常见病因 → 二尖瓣狭窄
- 二狭并发房颤时最常见并发症 → 心衰
抗凝治疗
- 房颤 ≤ 48h：复律前无需抗凝
- 房颤 > 48h：复律前抗凝 3 周 + 转复后继续抗凝 4 周（口诀：前三后四要抗凝）
- 瓣膜性房颤（合并中重度二狭）：首选华法林，INR 2~3
- 非瓣膜性房颤：首选 NOAC（达比加群、利伐沙班），CHA₂DS₂-VASc 评分男性 ≥ 2 或女性 ≥ 3 应抗凝
- 紧急复律：静脉肝素或皮下低分子肝素
- 不适合长期抗凝：左心耳封堵术
CHA₂DS₂-VASc 评分
| 危险因素 | 分值 |
|---|---|
| 心衰/左室功能障碍（C） | 1 |
| 高血压（H） | 1 |
| 年龄 ≥ 75 岁（A） | 2 |
| 糖尿病（D） | 1 |
| 脑卒中/TIA/栓塞史（S） | 2 |
| 血管疾病（V） | 1 |
| 年龄 65~74 岁（A） | 1 |
| 女性（Sc） | 1 |
房颤伴缓慢心室率
出现晕厥、黑矇、头晕等症状 → 植入永久起搏器（不能用 AAI、DDD）。
房颤口诀：房颤病人 2 天内，转复窦律已足够；转复用两药，胺碘酮普罗帕酮；房颤病人超过 2 天，前三后四要抗凝；栓塞就找左心耳；瓣膜狭窄华法林，无瓣膜病就加抗凝，紧急复律用肝素。
心房扑动（Atrial Flutter）
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| 病因 | 器质性心脏病变 |
| ECG | P 波消失，代之以锯齿样 F 波，频率 250~350 次/min，等电线消失；2:1 或 4:1 下传心室，QRS 较室性更窄 |
| 心室率 | 多为 150 次/min（2:1 传导） |
| 终止 | 直流电复律最有效 |
| 根治 | 射频消融（主要用于血流动力学不稳） |
| 药物减慢心室率 | β 阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄 |
| 药物转复 | Ⅰa（奎尼丁）、Ⅰc（普罗帕酮）；合并冠心病/心衰 → 胺碘酮 |
| 抗凝 | 同房颤 |
阵发性室上性心动过速（PSVT）
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| 最常见机制 | 房室结折返（AVNRT），折返机制 |
| ECG | 心率 150~250 次/min，RR 规则，QRS 多正常（较室性更窄）；逆行 P 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置），等电线不平衡 |
| 特点 | 突发突止，第一心音恒定 |
分类
| 类型 | 特点 | 处理 |
|---|---|---|
| 阵发性室上速 | 多见于健康人群，典型快慢双路径折返式传导通路 | 射频消融合适 |
| 非阵发性室上速（非阵发性交界区心动过速） | 洋地黄中毒专属代名词，药物引起 | 不可射频消融，停药即可 |
治疗
① 刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Valsalva 动作、面部冰敷） ② 药物：腺苷首选；维拉帕米或地尔硫䓬；洋地黄、β 阻滞剂、升压药 ③ 血压低/休克 → 同步电复律（注意：用了洋地黄禁用电复律，易诱发室颤） ④ 射频消融（根治，仅适用于阵发性）
治疗原理
| 药物 | 机制 |
|---|---|
| 升压药 | 升压 → 压力感受性反射 → 兴奋迷走 → 抑制心率 |
| 洋地黄类 | 控制心室率 |
| 普罗帕酮（Ⅰc） | 绝对延长不应期 → 折返激动落在不应期几率 ↑ → 终止折返 |
| 美西律（Ⅰb） | 相对延长不应期 → 同上，终止折返 |
预激合并房颤：禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米（抑制正常通路 → 促进旁路传导 → 可能诱发室颤）。
预激综合征（WPW）
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| 旁路 | Kent 束（房室旁路） |
| ECG | PR 间期缩短（< 0.12s，小于三小格）+ QRS 增宽 + δ 波（QRS 起始部粗钝）+ T 波倒置 |
| 最常见并发心律失常 | 房室折返性心动过速（AVRT） |
| 合并房颤 | 禁用洋地黄、维拉帕米、利多卡因（降心率的都禁用）；首选电复律，或静脉普罗帕酮、胺碘酮 |
| 根治 | 射频消融 |
室性心动过速（VT）
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| ECG | 宽大畸形 QRS（> 0.12s），频率 100~250 次/min，QT 间期延长 |
| 最常见病因 | 冠心病（急性心梗） |
| 特征性表现 | 房室分离 + 心室夺获 + 室性融合波 |
| 与室上速鉴别 | 房室分离是最可靠的鉴别点；刺激迷走神经 → 室速无反应；室上速可终止或减慢 |
| 提示室速 | ① 室性融合波 ② 心室夺获 ③ 房室分离 ④ 全部心前区导联 QRS 波主波方向呈同向性 |
| 血流动力学 | 持续性室速最易引起血流动力学异常（心室最重要） |
| 治疗 | 无血流障碍 → 胺碘酮/利多卡因；有障碍 → 同步电复律 |
| TdP（尖端扭转型） | 发作时 QRS 波振幅和波峰呈周期性变化，禁用胺碘酮；静注硫酸镁 |
对比记忆：
- 急性下壁心肌梗死 → 房室传导阻滞
- 急性前壁心肌梗死 → 室性心律失常
心室颤动（VF）
| 项目 | 特点 |
|---|---|
| 最常见病因 | 冠心病（急性心梗） |
| ECG | 无规律、形态振幅不等的颤动波 |
| 治疗 | 立即非同步电除颤 + CPR |
房室传导阻滞（AVB）
| 类型 | ECG 特点 | 口诀 |
|---|---|---|
| 一度 | PR 间期 > 0.20s，每个 P 后均有 QRS | 每天回家，但回家晚 |
| 二度Ⅰ型（文氏） | PR 间期逐渐延长 → 直至 QRS 脱落 | 回家越来越晚，直到不回家 |
| 二度Ⅱ型 | PR 间期固定，间歇性 QRS 脱落 | 按规律回家，突然不回家 |
| 高度 AVB | 连续 ≥ 2 个 P 波不能下传，呈 2:1 或 3:1 传导 | 连续 2 天或 3 天不回家 |
| 三度 | P 波与 QRS 波完全无关，PP < RR（心房率 > 心室率）。阻滞在希氏束以上 → 心室率 40~60、QRS 正常；希氏束以下 → 心室率 < 40、QRS 增宽。大炮音（特征性） | 各玩各的，见面吵架 |
治疗
| 类型 | 处理 |
|---|---|
| 一度/二度Ⅰ型 | 一般不需治疗，症状明显者尽早起搏 |
| 二度Ⅱ型/高度/三度 | 心率慢或有血流动力学障碍 → 永久起搏器（最佳治疗） |
| 药物首选 | 异丙肾上腺素（有器质性心脏病禁用） |
| 药物次选 | 阿托品（仅阻滞在房室结/窦房结有效） |
| 洋地黄中毒致 AVB | 停洋地黄，阿托品，不宜电复律 |
对比记忆：
- 急性下壁心肌梗死 → 房室传导阻滞
- 急性前壁心肌梗死 → 室性心律失常
束支传导阻滞
| 类型 | ECG 特点 |
|---|---|
| 完全性右束支（RBBB） | V₁ 呈 rSR' 型（"兔耳征"），QRS ≥ 0.12s |
| 完全性左束支（LBBB） | V₅~V₆ R 波宽大、有切迹，QRS ≥ 0.12s |
抗心律失常药物选择
| 心律失常 | 首选药物 |
|---|---|
| 房颤（转复） | 胺碘酮 |
| 房颤（控制心室率） | β 阻滞剂 / CCB |
| 室上速 | 腺苷 / 维拉帕米 |
| 室速 | 胺碘酮 / 利多卡因 |
| 洋地黄中毒致心律失常 | 利多卡因 / 苯妥英钠 |
| 预激合并房颤 | 普罗帕酮 / 胺碘酮 |
电复律
| 类型 | 方式 |
|---|---|
| 房颤、房扑、室上速、室速 | 同步电复律 |
| 室颤、无脉室速 | 非同步电除颤 |
洋地黄中毒：禁用电复律（易诱发室颤）。
题库高频考点补充
心电图鉴别
实战速判：考场上心电图题就是送分题，记住以下原则：
- 看起来很正常、看不出毛病 → 房早（仅提前出现一个 P' 波，几乎不考）
- 乱 + 有大尖尖（QRS） → 房颤（锯齿状极不规整 f 波 + QRS 波）
- 乱 + 大尖尖都没了 → 室颤（QRS 消失，形态振幅不等的颤动波）
- 室上速 vs 房扑：看等电线！有等电线（横线）→ 室上速；无等电线 → 房扑。有 F 波（规律扑动波）→ 房扑；无 F 波 → 室上速。一条横线通杀。
| 特征 | 结论 |
|---|---|
| P 波消失 + f 波 + RR 绝对不齐 | 房颤 |
| P 波消失 + 锯齿 F 波（250~350/min） | 房扑 |
| 宽大畸形 QRS + 房室分离 | 室速 |
| PR 缩短 + δ 波 | 预激 |
| PR 逐渐延长 → 脱落 | 二度Ⅰ型 AVB |
| PR 固定 + 间歇脱落 | 二度Ⅱ型 AVB |
| P 与 QRS 无关 + PP < RR | 三度 AVB |
| 提前出现宽大畸形 QRS + 完全代偿间歇 | 室早 |
| QRS 正常 + 逆行 P + 突发突止 | 室上速 |
晕厥/阿-斯综合征
- 易引起晕厥：三度 AVB、室速、室颤、病窦
- 不易引起晕厥：房早、一度 AVB、完全右束支
听诊线索
| 听诊 | 提示 |
|---|---|
| 心率正常而整齐 | 一度 AVB、完全右束支、窦缓 |
| 心律绝对不齐 + S₁ 强弱不等 | 房颤 |
| 大炮音 | 三度 AVB |
预激综合征
- 旁路定位：PR 缩短 + QRS 正常 → 左侧旁路（James 束）
- 合并房颤时：禁用洋地黄、维拉帕米、利多卡因
阿托品试验
- 注射阿托品后心率 < 90 次/min → 阳性（提示窦房结功能不全）
Q-T 间期延长
- 易诱发：尖端扭转型室速（TdP） → 治疗：硫酸镁
窦房传导阻滞
指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞，共分三度。体表心电图无法确定一度和三度窦房传导阻滞的诊断。
二度分型
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 莫氏Ⅰ型（文氏） | PP 间期进行性缩短，直至出现一次长 PP 间期（为基本 PP 间期的两倍） |
| 莫氏Ⅱ型 | 长 PP 间期为基本 PP 间期的整数倍数 |