体格检查

基本方法

视诊

• 男性：腹式呼吸为主
• 女性：胸式呼吸为主

触诊

方法	适用
浅部触诊法	关节、软组织、浅部动静脉、神经、阴囊、精索
深部滑行触诊法	腹腔深部包块、胃肠病变检查
双手触诊法	肝、肾、脾、腹腔肿物
深压触诊法	腹腔深部压痛点
冲击触诊法	大量腹腔积液时肝、脾、腹腔包块难以触及者

浅部触诊：表浅的肿块、腹壁上的肿物。深部触诊：腹内肿物。

触诊技巧：快压慢抬——吸气时腹壁膨胀手指上抬是被动上抬，让脏器撞击手指（稍慢）；呼气时腹壁下陷手指应快于腹壁（便于触及脏器）。

叩诊

叩诊音	部位
清音	正常肺部
浊音	心、肝被肺覆盖区域
过清音	肺气肿（正常儿童可出现，成人不正常）
鼓音	胃肠道胀气（正常）、气胸/气腹/肺内空洞（异常）
实音	心、肝实质器官

直接叩诊法：医生右手三指并拢，以掌面直接拍击病变部位。适用于胸部/腹部范围较广的病变、胸膜粘连增厚、大量胸腔积液或腹腔积液、气胸等。

嗅诊

见常见症状-气味。

一般检查

头颅

类型	特征	病因
尖颅	矢状缝和冠状缝闭合过早	—
小颅	囟门闭合过早	—
方颅	—	先天性梅毒、小儿佝偻病
巨颅	—	脑积水
长颅	—	马凡综合征

口诀：尖矢，小门，方赌狗，巨水，长马

皮肤

• 皮下出血按压不褪色；皮下充血、皮疹按压褪色
• 出血点从小到大：瘀点（<2mm）、紫癜（3~5mm）、瘀斑（>5mm）
• 褪色：蜘蛛痣、肝掌、玫瑰疹
• 不褪色：小红痣、皮下出血

淋巴结转移

原发癌	转移淋巴结
胃癌	左锁骨上淋巴结
乳腺癌	腋窝淋巴结
肺癌	右侧锁骨上或腋窝淋巴结
肝癌	淋巴转移较少见
结肠癌	晚期可出现锁骨上淋巴结肿大

杵状指与匙状甲

杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。肢体末端慢性缺氧使毛细血管增生扩张，血流丰富，软组织增生。

常见于：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、肺纤维化、动静脉瘘、肝硬化、克罗恩病、先心病、营养不良、亚急性感染性心内膜炎、溃疡性结肠炎。

匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。见于缺铁性贫血、高原疾病、甲癣、风湿热。

脊柱

• 颈胸腰骶：前后前后
• 脊柱后凸：
  • 佝偻病：儿童多见
  • 胸椎结核：青少年多发（成角畸形）
  • 强直性脊柱炎：成年人多发（弧形后凸，仰卧位不能伸直）
  • 骨质退行性变：老年人多发
• 姿势性侧凸：椎间盘突出
• 器质性侧凸：脊柱发育不全、胸膜增厚/粘连

头颈部检查

气管移位

方向	原因
移向患侧	肺不张、肺硬化、广泛胸腔粘连（牵拉）
移向健侧	大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大（压迫）
不移位	肺气肿、大叶性肺炎

甲状腺触诊

疾病	特点
甲亢	质软，触诊震颤，嗡鸣血管杂音
单纯甲状腺肿	甲状腺肿大弥漫性结节性，无甲亢体征
甲状腺癌	包块有结节感，不规则
桥本甲状腺炎	腺体后可摸到颈总动脉搏动
甲状旁腺腺瘤	可随吞咽移动

胸部检查

胸廓

• 扁平胸：前后径小于左右径的一半，见于瘦长体型或严重消耗性疾病（肺结核等）
• 桶状胸：肋间隙增宽，呼吸动度减弱

肺和胸膜

视诊

• 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸动度减弱

触诊

语音震颤：

• 减弱：气胸、胸腔积液（水多）、胸膜增厚（厚了）、慢阻肺/阻塞性肺不张（堵了）、胸壁皮下血肿（血肿了）
• 增强：肺实变（大叶性肺炎）、肺梗死、肺脓肿、结核空洞、压力性肺不张

口诀：减弱→水多气多厚了堵了血肿了；增强→实变梗死脓肿空洞

叩诊

疾病	叩诊音
大叶性肺炎	浊音或实音
胸腔积液	实音
肺气肿	过清音
气胸	鼓音
肺炎充血期	浊鼓音

肺内气多→过清音；肺外气多→鼓音。肺内水多→浊音；肺外水多→实音。

听诊

• 双侧肺部干啰音：支气管哮喘、COPD、心源性哮喘、慢支
• 局限性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤
• 捻发音可见于正常人

心脏

视诊

搏动位置	提示
胸骨左缘第2肋间	肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间	主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
剑突下搏动	肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤
胸骨左缘第3~4肋间搏动	先天性心脏病致右心室肥厚（如房间隔缺损）
负性心尖搏动	粘连性心包炎、重度右室肥厚

剑突下搏动鉴别：深吸气增强→右心室；手指末端冲击→右心室；手指掌面冲击→腹主动脉。

心尖搏动移位：肺不张→移向患侧；一侧胸腔积液或气胸→移向健侧。

左心室肥大→向左下移（靴形心）；右心室肥大→向左移。

触诊

• 胸骨左缘3、4肋间震颤：室缺
• 胸骨左缘3、4肋间易触及心包摩擦感：心包炎

叩诊

心脏左界：第2肋间→肺动脉段，第3肋间→左心耳，第4、5肋间→左心室 心脏右界：第2肋间→升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下→右心房

• 梨形心：二尖瓣狭窄（左心房合并肺动脉段扩大）
• 靴形心：主动脉狭窄（左心室肥大）
• 球形心：肺动脉狭窄

听诊

五个听诊区：

听诊区	位置
二尖瓣区	心尖搏动最强点
肺动脉瓣区	胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区	胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区（Erb区）	胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区	胸骨左缘第4-5肋间

心音：

心音	特点	机制
S1	低、钝、长、响，心尖最响	房室瓣（二尖瓣/三尖瓣）关闭，收缩期开始
S2	高、脆、短、轻，心底最响	半月瓣（主动脉瓣/肺动脉瓣）关闭，舒张期开始
S3	部分青少年可闻及	血液冲击心室/舒张期
S4	听到即病理性	心房收缩声音

• S1增强：二尖瓣狭窄
• PR间期延长→舒张期延长→心室充盈量增多→二尖瓣位置高→关闭振幅小→S1减弱

S2分裂：

类型	特点	常见于
生理分裂	深吸气常见	青少年
通常分裂	最常见	肺狭、二狭（右室射血延长）；室缺、二闭（左室射血缩短）
固定分裂	不受吸呼气影响	房间隔缺损
反常分裂	—	完全左束支传导阻滞

口诀：买了房子就有固定去处了（房缺→固定分裂）。通常右撇子，反常左撇子（通常分裂右束支，反常分裂左束支）。

奔马律：

类型	机制	提示
舒张早期奔马律	病理性S3（心室快速充盈，血液自心房冲击心室）	心肌严重损害
舒张晚期奔马律	病理性S4（心房收缩，房室瓣突然紧张震动）	肥厚型心肌病
重叠型奔马律	病理性S3+S4	心力衰竭伴心动过速
大炮音	—	三度房室传导阻滞

心脏杂音：

瓣膜病	时期	杂音特征	听诊位置
二尖瓣狭窄	舒张期	隆隆样，递增型	心尖区
二尖瓣关闭不全	收缩期	吹风样，一贯型	心尖区
主动脉瓣狭窄	收缩期	喷射样，递增递减型（菱形）	主动脉瓣区
主动脉瓣关闭不全	舒张期	叹气样，递减型	主动脉瓣区/第二听诊区
动脉导管未闭	连续性	机器样	胸骨左缘第2肋间

口诀：二狭隆隆渐增强，二闭吹风都一样，主狭喷射增又减，主闭叹气渐衰亡

杂音传导：

• 二狭：局限于心尖
• 二闭：左腋下
• 主狭：颈部
• 主闭：胸骨左缘及心尖

体位对杂音的影响：

体位	增强的杂音
左侧卧位	二尖瓣狭窄（隆隆样增强）
前倾坐位	主动脉瓣关闭不全（叹气样增强）
仰卧位	二尖瓣/三尖瓣/肺动脉瓣关闭不全增强
迅速起立	肥厚型梗阻性心肌病增强

深吸气：右心相关杂音增强。Valsalva动作：瓣膜相关杂音减轻，肥厚型梗阻性心肌病杂音增强。

震颤：舒张期杂音、连续性杂音、任何有震颤的杂音均可认为心脏有器质性病变。

杂音分级（Levine 6级）：记录为实际级别/6级，如 2/6 级杂音。

周围血管征：水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征。常见于甲亢、严重贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全。

口诀：冲击毛肚（冲→水冲脉、击→枪击音、毛→毛细血管搏动征、肚→Duroziez双重杂音）

心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间。心包炎→心包摩擦感，胸膜炎→胸膜摩擦感。

腹部检查

视诊

腹型	原因
蛙腹	腹腔积液（常见肝硬化）——肚脐外凸
球状腹	腹内积气（肠梗阻、肠麻痹）
舟状腹	恶病质、膈肌麻痹、上呼吸道梗阻、早期急性弥漫性腹膜炎、膈疝
尖腹	腹膜有炎症或肿瘤浸润
局部膨隆	腹内肿瘤、脏器肿大、炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物/疝

肥胖蛙腹→肚脐凹陷；腹水蛙腹→肚脐外凸。

• 幽门梗阻可见胃型
• 肠梗阻可见肠型、蠕动波

触诊

体征	提示
板状腹	腹膜炎
柔韧感	结核性腹膜炎、腹膜转移癌
墨菲氏征（Murphy）阳性	急性胆囊炎
库瓦西耶征（Courvoisier）阳性	胰头癌压迫胆总管

胆囊触诊：

疾病	特点
急性胆囊炎	肿大，囊性感，明显压痛
壶腹周围癌	肿大，囊性感，无压痛
胆囊结石/胆囊癌	肿大，实性感
胰头癌	胆囊显著肿大，黄疸进行性加深，无压痛（库瓦西耶征）

肝脏触诊：

疾病	质地
正常肝脏	表面光滑，边缘整齐，质地似唇柔软
脂肪肝	边缘圆钝，质地稍韧
急性肝炎	质地稍韧
慢性肝炎/肝淤血	质地稍硬似笔尖
肝硬化	表面有小结节，边缘锋利，质地较硬
肝癌/肝囊肿	边缘不整齐，质地坚硬似额头

肝大小：肋下1cm，剑突下3cm。

肾脏触诊：

类型	特点
肾下垂	深吸气时能触到1/2以上肾脏
游走肾	肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动
肾盂积水或积脓	质地柔软而富有弹性，有时有波动感
多囊肾	一侧或两侧肾脏不规则增大，有囊性感
肾肿瘤	表面不平，质地坚硬

叩诊

• 鼓音区扩大：气多
• 鼓音区缩小：固液多

肝浊音界：

• 扩大：肝变大
• 缩小：肝变小
• 消失代之鼓音：有气体覆盖（胃肠穿孔）
• 有腹水时肝浊音界缩小但不消失（液不盖肝，气才盖肝）
• 上移：肺变小、肠气多顶上去了
• 下移：肺大、胸大

腹水检查：

方法	所需腹水量
液波震颤	3000~4000mL
移动性浊音	1000mL
水坑征	120mL

听诊

• 正常肠鸣音：4-5次/min
• 肠鸣音活跃：>10次/min
• 肠鸣音消失：连续听诊3-5分钟无肠鸣音
• 机械性肠梗阻：亢进
• 麻痹性肠梗阻：消失

肠腔内疾病→肠鸣音活跃（急性胃肠炎、服用泻药、胃肠道大出血） 肠腔外疾病→肠鸣音减弱（便秘、腹膜炎、低钾血症）

腹水与肠鸣音：液体包裹肠管→肠鸣音减弱或消失

振水音（Succussion Splash）：液体+气体同时存在时，摇晃或冲击产生水溅声。只见于液气胸和幽门梗阻。

血管杂音：

• 收缩期喷射性杂音：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
• 连续性潺潺音/嘤嘤音：腹壁静脉曲张（门静脉高压致腹壁静脉曲张）

特殊体征

• Grey-Turner征（格雷特纳征）：腰部、季肋部及下腹部皮肤呈蓝色——重症急性胰腺炎/肠绞窄（腹膜后间隙渗血至侧腹壁皮下）
• Cullen征（库伦征）：脐周及下腹壁皮肤变色——重症急性胰腺炎/宫外孕破裂（腹腔内大出血）

口诀：格腰（割腰子）→腰部发蓝；库脐（Gucci）→脐周发蓝

神经系统检查

反射

浅反射：角膜反射、提睾反射、跖反射、腹壁反射、肛门反射

深反射：

反射	节段
肱二头肌反射	颈髓 5-6
肱三头肌反射	颈髓 6-7
桡骨膜反射	颈髓 5-8
膝反射	腰髓 2-4
跟腱反射	骶髓 1-2

病理反射：Babinski、Oppenheim、Gordon、Hoffman

脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征

感觉

• 浅感觉：触觉、痛觉、温度觉（偏静态平面的，皮肤能感知的）
• 深感觉：震动觉（vibration）、运动觉（volleyball）、位置觉（3V）
• 复合感觉：过脑子的

神经损伤

神经	表现	口诀
尺神经	爪形手	尺爪
正中神经	猿手	正中猿
桡神经	垂腕	桡垂腕
腋神经	方形肩	腋损方形肩
股神经	四头瘫	股伤四头瘫
胫神经	钩状足	胫损钩状足
腓总神经	足下内翻	腓总下内翻

脊柱与四肢

• 膝外翻：成人佝偻病
• 膝内翻：小儿佝偻病
• 肩关节脱位：方肩
• 肩肱关节脱位：搭肩实验阳性
• 肩锁关节脱位：肩章肩
• 风湿性关节炎：大关节，与链球菌感染有关
• 类风湿性关节炎：四肢小关节对称性，免疫性疾病

血压

• 双侧上肢差 5-10mmHg：多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
• 下肢血压高于上肢 20-40mmHg：主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎

周围血管征

脉波	特征	提示
水冲脉	脉搏骤起骤落	甲亢、脚气病、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘
交替脉	节律规则、强弱交替	左室心力衰竭
奇脉	吸气时脉搏明显减弱或消失	心脏压塞、心包缩窄、右心衰、大量胸腔积液、肺气肿、支气管哮喘
重搏脉	正常脉波	主动脉瓣关闭后血液折回

口诀：水冲脉看脉压差，交替脉看心衰，奇脉看回流