主题
呼吸衰竭
定义与诊断标准
各种原因引起肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症的综合征。
诊断标准：海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO₂ < 60mmHg 或 PaCO₂ > 50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。
分类
核心判断逻辑（不一定要达到呼衰标准）：
- PaO₂ ↓ + PaCO₂ 正常 → 换气障碍（Ⅰ型方向）
- PaO₂ ↓ + PaCO₂ ↑ → 通气障碍（Ⅱ型方向）
一换二通：
- Ⅰ型（换气）：ARDS、感染、间质性肺病、肺栓塞
- Ⅱ型（通气）：COPD、支气管哮喘、慢性支气管炎、呼吸肌麻痹、气管异物
按动脉血气分类
| 类型 | 特点 | 说明 |
|---|---|---|
| Ⅰ型呼衰（低氧性） | PaO₂ < 60mmHg，PaCO₂ 降低或正常 | 肺换气障碍为主 |
| Ⅱ型呼衰（高碳酸性） | PaCO₂ > 50mmHg，伴或不伴低氧血症 | 肺通气障碍为主 |
Ⅱ型呼衰三个代表：① COPD ② 重度/危重度支气管哮喘 ③ 脊柱畸形
⚠️ 9 版 vs 10 版：9 版教材表述为 PaO₂ < 60mmHg 同时伴有 PaCO₂ > 50mmHg；10 版改为 PaCO₂ > 50mmHg，伴或不伴低氧血症。以 10 版为准。
按发病急缓分类
| 类型 | 特点 | 最常见病因 |
|---|---|---|
| 急性呼衰 | 多为Ⅰ型 | 严重呼吸系统感染、急性肺水肿等 |
| 慢性呼衰 | 多为Ⅱ型 | COPD（最常见） |
按发病机制分类
| 类型 | 机制 | 代表疾病 |
|---|---|---|
| 通气性（泵衰竭） | 呼吸中枢/神经肌肉/胸廓病变 | 中枢抑制、GBS |
| 换气性（肺衰竭） | 肺实质/肺血管病变 | ARDS、重症肺炎 |
发病机制
| 机制 | 呼衰类型 | 说明 |
|---|---|---|
| 肺泡低通气 | Ⅱ型 | 肺泡通气量减少 → 缺氧 + CO₂ 潴留。如 COPD、哮喘 |
| 弥散障碍 | Ⅰ型 | O₂ 弥散能力仅为 CO₂ 的 1/20，故弥散障碍时以低氧血症为主 |
| 通气/血流比例失调 | Ⅰ型 | ①部分肺泡通气不足：肺炎、肺不张等 ②部分肺泡血流不足：肺栓塞等。通常仅产生缺氧，无 CO₂ 潴留 |
| 真性分流（解剖分流） | Ⅰ型 | 未经氧合的静脉血直接流入肺静脉 → PaO₂ 降低。提高吸氧浓度不能提高血氧分压（高浓度给氧无效 → 肺内分流） |
| 氧耗量增加 | — | 发热、寒战、抽搐 → 加重低氧 |
病理生理（低氧+CO₂潴留对各系统影响）
| 系统 | 低氧血症 | 高碳酸血症 |
|---|---|---|
| 呼吸系统 | PaO₂<60mmHg→呼吸加深加快；<30mmHg→抑制 | PaCO₂↑→呼吸加深加快；>80mmHg→CO₂麻醉 |
| 循环系统 | 兴奋心血管中枢→心率↑、肺动脉高压 | 血管扩张；严重时抑制 |
| 中枢神经 | 轻→兴奋；重→抑制 | 肺性脑病 |
| 血液系统 | 慢性缺氧→RBC/Hb↑ | — |
临床表现
- 呼吸困难：最早出现的症状（鼻翼扇动、端坐呼吸、病理性呼吸）
- 发绀：缺氧的典型表现
- CO₂ 潴留：
- 肺性脑病：先兴奋后抑制，腱反射减弱、锥体束征阳性
- 皮肤充血、温暖多汗
- 球结膜水肿
- 心血管：心悸、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭
酸碱失衡（哮喘/COPD视角）
辅助检查
血气分析：确诊呼衰、肺性脑病的首选。
代偿 vs 失代偿：看 pH。pH 7.35~7.45 之间 → 代偿；之外 → 失代偿。
急性呼衰 → 肺代偿；慢性呼衰 → 肾代偿。
呼吸性指标：看 PaCO₂（正常 35~45mmHg）。降低 → 呼碱；升高 → 呼酸。
AB 与 SB 判断法则：
AB vs SB 结论 AB = SB = 正常 正常 AB = SB < 正常 代酸 AB = SB > 正常 代碱 AB > SB 呼酸 AB < SB 呼碱 记忆 — 大酸小碱，等大相反：AB 大 → 呼酸，AB 小 → 呼碱；相等时看大小（都大 → 代碱，都小 → 代酸）。A = Acid（酸），S = Soda（碱）：A > S → 呼酸，S > A → 呼碱。
电解质与酸碱失衡
| 类型 | 酸中毒 | 碱中毒 |
|---|---|---|
| 代酸 | 高氯 + 高钾 | 低氯 + 低钾 |
| 呼酸 | 低氯 + 高钾 | 高氯 + 低钾 |
记忆：代酸 = 高高酸、低低碱；呼酸 = 低高酸、高低碱。
坐标图记忆法：纵轴 K（↑上高 ↓下低），横轴 Cl（→右高 ←左低）
酸碱失衡阶段
| 阶段 | 酸碱状态 | 机制 |
|---|---|---|
| 早期 | 呼吸性碱中毒（呼碱） | 呼吸频率代偿性增快，CO₂呼出过多 |
| 重症 | 呼吸性酸中毒（呼酸） | 通气严重受阻，CO₂潴留 |
| 晚期 | 代谢性酸中毒（代酸） | 缺氧时间长，酸性代谢产物堆积 |
血气分析核心公式
治疗
氧疗原则
| 疾病 | 氧疗方式 |
|---|---|
| 慢性支气管炎、COPD | 持续低流量吸氧（24%~28%，1~2L/min） |
| Ⅰ型呼衰 | 高浓度给氧（>35%，但小心氧中毒） |
| Ⅱ型呼衰 | 持续低浓度给氧，从 24%~28% 开始，1~2L/min，每日 > 10h |
⚠️ 9 版 vs 10 版：9 版为 < 35%，10 版改为 24%~28%（P154）。以 10 版为准。 | ARDS | 呼气末正压通气（PEEP） | | 气性坏疽、CO中毒 | 高压氧疗 | | 肺炎 | 无控制给氧 |
目标：PaO₂≥60mmHg 或 SaO₂≥90%
机械通气
- 治疗急性呼衰和慢性呼衰急性发作最有效手段
- 适应证：PaCO₂进行性↑>70~80mmHg；严重低氧PaO₂<40mmHg；呼吸频率>35次/min；肺性脑病
- （相对）禁忌证：严重气胸、纵隔气肿未引流
呼吸中枢兴奋剂
- 尼可刹米、洛贝林、多沙普仑
- 主要适用于中枢抑制为主的呼衰
题库高频考点补充
ARDS
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 诊断标准 | PaO₂/FiO₂ ≤ 300（轻度：200~300，中度：100~200，重度 ≤ 100） |
| 病理特征 | 肺微血管通透性↑ → 肺水肿 + 透明膜形成 |
| 最常用氧合指标 | PaO₂/FiO₂ |
| 治疗核心 | 机械通气（PEEP）——最重要 |
Ⅰ型 vs Ⅱ型呼衰
| Ⅰ型（低氧性） | Ⅱ型（高碳酸性） | |
|---|---|---|
| PaO₂ | < 60mmHg | < 60mmHg |
| PaCO₂ | 正常或↓ | > 50mmHg |
| 机制 | 换气障碍 | 通气障碍 |
| 常见病因 | ARDS、肺炎、肺水肿、肺栓塞 | COPD（最常见）、重症哮喘、呼吸肌麻痹 |
| 氧疗 | 高浓度（>35%） | 低浓度（24%~28%，1~2L/min） |
⚠️ 关键：Ⅱ型呼衰高浓度吸氧 → 解除低氧对外周化学感受器的刺激 → 呼吸抑制 → CO₂ 进一步升高。
呼衰病因
| 分类 | 病因 |
|---|---|
| 最常见（慢性） | COPD |
| 气道阻塞 | COPD、哮喘、异物 |
| 肺实质 | 肺炎、肺水肿、ARDS |
| 胸廓 | 脊柱畸形、胸膜增厚 |
| 神经肌肉 | GBS、重症肌无力 |
缺 O₂ 与 CO₂ 潴留对各系统影响
| 系统 | 缺 O₂ | CO₂ 潴留 |
|---|---|---|
| CNS | 轻→兴奋；重→抑制 | 肺性脑病 |
| 呼吸 | PaO₂<60→兴奋呼吸中枢；<30→抑制 | 兴奋→抑制（>80mmHg→CO₂ 麻醉） |
| 循环 | HR↑、肺动脉高压 | 皮肤温暖、血管扩张 |
临床表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 最早 | 呼吸困难 |
| 最典型 | 发绀 |
| CO₂ 潴留特征 | 球结膜水肿、皮肤温暖多汗、扑翼样震颤 |
| 肺性脑病 | 先兴奋后抑制，腱反射减弱 |
诊断
- 海平面、静息状态、呼吸空气：PaO₂ < 60mmHg 或 PaCO₂ > 50mmHg
- 确切依据：动脉血气分析
治疗
| 措施 | 原则 |
|---|---|
| 氧疗 | Ⅰ型：高浓度；Ⅱ型：持续低流量（1~2L/min，24%~28%） |
| 机械通气 | 最有效手段 |
| 呼衰所致呼酸 | 先改善通气，无效再用药物纠酸 |
| 呼吸兴奋剂 | 仅用于中枢抑制为主者 |
吸氧浓度公式
吸氧浓度（%）= 21 + 4 × 氧流量（L/min）
口诀：21 世纪要吸氧