主题
胰腺疾病
急性胰腺炎
病因
- 最常见病因：胆石症（胆源性胰腺炎）
- 最常见诱因：暴饮暴食
喝酒相关鉴别：酒后误吸→吸入性肺脓肿；酒后淋巴结疼→霍奇金淋巴瘤；酒后肚子疼→急性胰腺炎；酒后排尿困难→前列腺增生；长期喝酒大腿疼→股骨头坏死
具体病因：
- 细菌侵入胰周和胰腺内
- 胰腺供血动脉栓塞→供血障碍
- 穿透性十二指肠溃疡→胰腺炎性反应
- 胆囊炎（结石）堵塞胆囊管→胰管梗阻
发病机制
胆胰管共同通路受阻 → 胰液排出障碍 → 胰管内高压 → 胰腺腺泡细胞破裂 → 胰液外溢 → 胰酶被激活→自身消化
急性胰腺炎典型画像：酗酒 → 上腹痛放射至腰部 → 腹部蓝色斑 → 血压低/休克 → 脉搏细速
治疗原则：
- 保守治疗最重要，包括：
- 禁食禁饮 + 胃肠减压（首选、最基本）
- 预防性使用抗生素
- 急性水肿型：保守治疗可痊愈，不需手术
| 体温 | 首选 | 最佳 |
|---|---|---|
| <38.5℃ | 禁食禁饮 + 胃肠减压 | 抗感染 |
| >38.5℃ | 禁食禁饮 + 胃肠减压 | 手术（坏死组织清除 + 引流） |
急 vs 慢：急性胰腺炎→抑制胰酶；慢性胰腺炎→补充胰酶
并发症时间：胰腺脓肿→发热，2~3周；假性囊肿→不发热，"不三不四"（3~4周）
手术适应证：
- 急性腹膜炎不能排除其他急腹症
- 胰腺和胰周坏死组织继发感染
- 伴胆总管下端梗阻或胆道感染
- 合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿
辅助检查：
- B超：首选
- CT：确诊
口诀：是不是→看酶（淀粉酶/脂肪酶），重不重→看 CT 查酶时机：半天找血（血淀粉酶 2~12h），一天找尿（尿淀粉酶），两天找脂肪（血脂肪酶 24~72h） ⚠️ 血清淀粉酶与病情不成正比（重症时可不高甚至正常）
| 指标 | 开始升高 | 高峰 | 持续时间 | 特点 |
|---|---|---|---|---|
| 血淀粉酶 | 2~12h | 24h | 3~5d | — |
| 血脂肪酶 | 24~72h | — | 7~10d | 特异性优于淀粉酶，适合就诊较晚者 |
分型与腹痛特点：
- 急性水肿型 → 局限于上腹部痛
- 病变轻，常继发于胆道疾病
- 常于饱餐/饮酒后突然发作，疼痛剧烈
- 胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管→可见轻度黄疸
- 少数可发生假性囊肿
- 不发生休克
- 急性出血坏死型 → 全腹部痛
- 大多数出现休克（最常见并发症）
- 最常见局部并发症：假性囊肿
- Grey-Turner征：腰部、季肋部青紫色瘀斑（重要体征）
重症胰腺炎休克演变：
| 阶段 | 类型 | 机制 | 处理 |
|---|---|---|---|
| 早期 | 低血容量性休克 | 渗出→血容量不足 | 补液扩容有效（血压↑、尿量↑） |
| 后期 | 感染性休克 | 中毒性肠麻痹→尿量减少 | 抗休克 + 开腹探查引流 |
重症胰腺炎指标：
- 休克
- 移动性浊音
- 血性腹水
- 皮下青紫色瘀斑（Grey-Turner征/Cullen征）
- 血钙降低 <2mmol/L（降低程度与严重程度成正比）
- 血糖升高 >11.1mmol/L
- CRP 48h >150mg/L
- 血清淀粉酶可高可低可正常（重症时可不高）
ERCP术后 + 上腹痛：偏右 + 黄疸 → 急性胆管炎；偏左 → 急性胰腺炎
胰腺假性囊肿
- 继发于胰腺炎/胰腺损伤
- 囊壁无上皮细胞，囊液淀粉酶↑
- 治疗：<6cm且<6w→随访；内引流术最常用（Roux-en-Y吻合，6w后囊壁成熟时）
胰周积液（CT分类）
| CT密度 | 类型 | 特点 |
|---|---|---|
| 渗液密度均匀 | 急性胰周液体积聚 | 多不需引流 |
| 假性囊肿 | 见下方详述 | |
| 渗液密度不均匀（含液体+坏死脂肪+坏死胰腺组织） | 急性坏死物积聚 ANC | — |
| 包裹性坏死 WON | 约1个月后形成 |
假性囊肿（详述）
病因： 多继发于胰腺炎，少数继发于胰腺外伤、胰腺癌
病理特征：
- 纤维组织增生（约1个月左右形成囊壁）
- 缺乏上皮细胞（无分泌功能）
- 囊内含胰酶，含量与严重程度相关
临床表现：
- 主要表现：上腹部触及包块
- 体温多正常（继发感染时可明显发热）
- B超/CT：囊性包块、液性暗区/低密度
治疗：
- <6cm 且无症状 → 动态观察，不做治疗
- ≥6cm 或出现压迫症状 → 手术适应证
- 先保守治疗，待 6~8周 囊壁成熟后 → 超声引导下内引流（囊肿-空肠 Roux-en-Y 吻合）
- 内引流优势：不浪费胰液
胰腺癌
病理
- 胰头癌占 70%~80%
- 90%为导管细胞腺癌
- 易早期转移（胰周、肝、淋巴）
临床表现
- 腹痛：首发症状，中上腹深处持续性钝痛，仰卧/夜间加重
- 黄疸：最主要临床表现，进行性加重（多数出现已属中晚期）
- 伴皮肤瘙痒、小便深黄、大便陶土色
- 巩膜及皮肤黄染，肝大，多数可触及肿大胆囊
- 消瘦：腹痛、黄疸、消瘦为最常见三联征
- Courvoisier征：黄疸+无压痛肿大胆囊
诊断公式：无痛黄疸 + 胆总管粗 + 胆囊大 + 胰头质硬肿块能推动 → 胰头癌 → Whipple 术
胆囊触诊鉴别：
- 光滑 + 无压痛（Courvoisier 阳性）→ 胰头癌
- Murphy 征阳性 → 急性胆囊炎
- 不平 + 无压痛 → 胆囊癌
黄疸 + 胆囊触诊三联鉴别：
- 胰头癌：胆囊大 + 无痛进行性黄疸
- 胆囊癌：一般不触及胆囊，晚期黄疸
- 胆管癌：肝大 + 胆囊大 + 无痛性黄疸
辅助检查
- CA19-9：敏感性、特异性最高
- B超：首选初筛
- CT：首选诊断方法（增强可检出<2cm小胰腺癌）
- 活检：确诊
- EUS：胰头癌TN分期最敏感
治疗
- Whipple术（胰十二指肠切除术）：切除胰头+胆管+远端胃+十二指肠+部分空肠
- 姑息：胆肠内引流、胃空肠吻合
壶腹周围癌
- 黄疸出现早，波浪式变化（特征性）
- 恶性程度低于胰头癌
胰腺神经内分泌肿瘤
胰岛素瘤
- 最常见的pNET
- Whipple三联征：空腹低血糖发作+血糖<2.8mmol/L+注射葡萄糖缓解
- 72h快速饥饿试验：最简单可靠的诊断试验
- 手术首选
胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）
- 消化性溃疡+腹泻
- 60%恶性，可合并MENⅠ型
- 胃泌素>200pg/ml
| 肿瘤 | 激素 | 主要表现 | 恶变率 |
|---|---|---|---|
| 胰岛素瘤 | 胰岛素 | 低血糖 | <15% |
| 胃泌素瘤 | 胃泌素 | 消化性溃疡、腹泻 | 50% |
| 肠肽瘤 | VIP | 水样泻、低钾、低胃酸 | 90% |
| 胰高血糖素瘤 | 胰高血糖素 | 高血糖、坏死性游走性红斑 | 60% |
| 生长抑素瘤 | 生长抑素 | 高血糖、脂肪泻、胆结石 | 90% |