主题
急性胰腺炎
病因
一、主要病因
- 我国：胆道疾病（最常见）
- 欧美：酒精（最常见）
二、诱因
| 因素 | 说明 |
|---|---|
| 胆道疾病 | 胆石症、胆道感染 |
| 暴饮暴食 | 进食和饮酒均可刺激胰液分泌，但无法顺利排至十二指肠 |
| 手术与创伤 | ERCP插管时导致十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高 |
| 其他 | 胰管阻塞、代谢障碍、药物、感染等 |
三、发病机制
- 胰管内高压→腺泡细胞内Ca²⁺↑→酶原提前激活（胰蛋白酶原）→活化胰酶消化胰腺自身
- 胰蛋白酶：胰腺自我消化的开始，胰腺组织坏死
- 弹性蛋白酶：血管壁有弹性纤维，出血和血栓形成
- 脂肪酶：脂肪坏死，低钙血症；分解长链脂肪成脂肪小滴，脂肪坏死液化
- 磷脂酶A2：细胞膜由磷脂双分子层构成，胰腺细胞被溶解坏死，红细胞坏死可引起溶血
- 激肽释放酶：释放激肽，缓激肽舒张血管，血压降低，休克循环障碍
临床表现
一、腹痛
- 首发症状，位于中左上腹，向背部、腰部放射
- 可伴恶心、呕吐、轻度发热
- 吐后不缓解、弯腰可减轻
- 体征：中上腹压痛、肠鸣音减弱
- 老年人等体弱者可腹痛不明显
二、急性多器官功能障碍及衰竭
- 低血压、休克、呼吸困难、意识障碍等
三、重症体征
- 胰腺坏死出血量大时，两侧腹部出现Grey-Turner征（腰部、季肋部和下腹部大片青紫色瘀斑）
- 脐周出现Cullen征（青紫色瘀斑）
- 提示：急性出血坏死性胰腺炎
四、并发症
- 胰腺脓肿：出现在2-3周后（腹部肿块+高热）
- 胰腺假性囊肿：出现在4周左右（肿块，无高热，胰腺周围渗液被纤维组织包裹形成）
- 胰腺囊肿：<4cm可自行吸收；>6cm或多发囊肿，观察6-8周后无缩小吸收趋势，则引流
实验室检查时间线
口诀：半天血，一天尿，1-3天脂肪找
| 指标 | 开始升高 | 到达高峰 | 恢复正常 |
|---|---|---|---|
| 血清淀粉酶 | 2～12小时 | 24小时 | 3～5天 |
| 尿淀粉酶 | 24小时 | 48小时 | 7～14天 |
| 血清脂肪酶 | 24～72小时 | - | 7～10天 |
- 血清淀粉酶、脂肪酶高低与病情严重程度无关联，部分重症患者可正常
- 胰源性腹腔积液、假性囊肿囊液患者明显升高，有诊断意义
- 尿淀粉酶升高而血淀粉酶不高时，应考虑来源于唾液腺
- 轻度肾功能改变会影响尿淀粉酶检测的准确性和特异性，临床诊断价值不大
- 慢性胰腺炎时，这些酶早已通过肾脏排泄，恢复正常值了
- 血脂肪酶：敏感性与特异性优于血淀粉酶
诊断
一、诊断公式
- 急性胰腺炎 = 中上腹痛 + 呕吐 + 腹痛吐后不缓解 + 腰背部放射痛
二、确诊AP标准（满足下列3条中任意2条）
- 急性、持续中上腹痛
- 血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍
- AP典型影像学改变
三、诊断选择
- 是不是胰腺炎：选血淀粉酶
- 重不重：选CT
- 题干有腹水（移动浊音阳性）：选腹穿
- 出血坏死性：选CT，次选血钙低、血糖高
- 慢性胰腺炎才有脂肪泻，急性胰腺炎没有腹泻
四、AP程度分级
| 类型 | 器官衰竭 | 胰腺坏死 |
|---|---|---|
| 轻症AP | 无 | 无 |
| 中度重症AP | ≤48小时内恢复 | 和/或 有，无菌性 |
| 重症AP | ＞48小时 | 或 有，感染性 |
| 危重AP | ＞48小时 | 和 有，感染性 |
电解质与预后
- 急性胰腺炎易高钾低钙
- 原因：肾功能受损，排钾减少
- 治疗：葡萄糖加胰岛素
- 血钙：＜2mmol/L提示胰腺坏死（重症），＜1.5mmol/L提示预后不良
- 预后不良征兆：血钙持续低于2.25mmol/L、早期休克、糖尿病
影像学检查
| 检查 | 用途 |
|---|---|
| 腹部超声 | 初筛首选，发生假性囊肿时，可用于诊断、协助穿刺定位 |
| 腹部CT | 诊断首选 |
| 增强CT | 确定胰腺坏死程度，起病1周左右进行 |
- 急性坏死性胰腺炎影像表现：胰腺体积弥漫性增大，密度不均，出现低密度影，与周围组织界限模糊（像刚炸的酥松膨胀的油条）
- 胆道疾病：首选B超
- 胰腺：CT
- 泌尿系结石：X线
- 肾功能：静脉尿路造影
自身免疫性胰腺炎
- 对诊断最有价值的血清学检查：IgG4
治疗
一、减少胰液分泌
- 禁食水
- 生长抑素（抑制胰泌素、缩胆囊素刺激的胰液基础分泌）
二、控制炎症
- 液体复苏
- 生长抑素
- 早期肠内营养
三、镇痛
- 病因未明时禁用镇痛药
- 明确诊断后，严重腹痛者，可应用哌替啶
- 禁用：吗啡（增加Oddi括约肌压力）、阿托品（诱发/加重肠麻痹）
四、局部并发症处理
- 胰腺假性囊肿： 1. <4cm可自行吸收 2. >6cm或多发囊肿，观察6-8周后无缩小吸收趋势，则引流
- 胰腺囊肿：抗生素→腹腔引流/灌洗→坏死组织清除+引流手术
五、其他
- 急性水肿型胰腺炎预后好，很少转化成慢性
- 急性胰腺炎初期治疗通常不需要手术，除非出现并发症（如胰腺坏死、感染等）
- 急性胰腺炎：抑制胰酶
- 糖皮质激素可以增加胃酸分泌，胃酸是引起促胰液素分泌最强的刺激因素，促进胰液分泌加重急性胰腺炎
手术指征
- 急性腹膜炎不能排除其他急腹症时
- 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者
- 合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿
- 胰腺和胰周坏死组织继发感染
呕吐后不缓解的情况
- 急性胰腺炎
- 碱性反流性胃炎
- 急性完全性输入袢梗阻 n
检查选择总结
- 胆道疾病：首选B超
- 胰腺：CT
- 泌尿系结石：X线
- 肾功能：静脉尿路造影
题库高频考点补充
病因
| 排名 | 病因 |
|---|---|
| 1 | 胆石症（我国最常见） |
| 2 | 酒精（欧美最常见） |
| 3 | 高脂血症（TG > 11.3mmol/L） |
| 其他 | 药物、ERCP 术后、感染、外伤、高钙血症 |
发病机制
- 核心：胰酶在胰腺内被激活 → 自身消化
- 关键酶：胰蛋白酶原 → 胰蛋白酶（激活其他酶原）
临床表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 腹痛 | 最主要症状，持续性剧烈，向腰背部放射，屈曲位减轻 |
| 恶心呕吐 | 常见，吐后腹痛不缓解 |
| 发热 | 中度发热，持续 > 1 周 → 继发感染 |
| Grey-Turner 征 | 腰部青紫色瘀斑（出血坏死型） |
| Cullen 征 | 脐周青紫色瘀斑（出血坏死型） |
辅助检查
| 检查 | 意义 |
|---|---|
| 血淀粉酶 | 起病后 2~12h 开始升高，24h 达峰，3~5 天恢复。> 正常上限 3 倍可诊断 |
| 尿淀粉酶 | 12~24h 开始升高，持续 1~2 周 |
| 血脂肪酶 | 特异性更高，持续更久（1~2 周后仍有价值） |
| CT | 确诊 + 评估严重程度首选影像学检查 |
⚠️ 淀粉酶升高程度与病情严重度不成正比。重症胰腺炎淀粉酶可正常（胰腺广泛坏死）。
重症胰腺炎（出血坏死型）
| 指标 | 说明 |
|---|---|
| 血钙 | < 1.87mmol/L（预后不良标志） |
| 血糖 | > 11.1mmol/L |
| CRP | > 150mg/L |
| 腹腔穿刺 | 血性腹水，淀粉酶↑ |
| Ranson 评分 | ≥ 3 分 |
| APACHE II | ≥ 8 分 |
并发症
| 并发症 | 特点 |
|---|---|
| 胰腺假性囊肿 | 起病 3~4 周后，囊壁无上皮（纤维组织包裹） |
| 胰腺脓肿 | 起病 2~3 周后，高热、腹痛 |
| ARDS | 最常见致死性并发症 |
| 急性肾衰竭 | — |
| MODS | 早期死因 |
治疗
| 措施 | 说明 |
|---|---|
| 禁食 + 胃肠减压 | 基础治疗 |
| 液体复苏 | 最关键 |
| 镇痛 | 哌替啶（禁用吗啡——Oddi 括约肌痉挛） |
| 抑制胰酶 | 生长抑素/奥曲肽 |
| 营养支持 | 尽早肠内营养 |
| 抗生素 | 重症预防感染（碳青霉烯类） |
| 手术 | 胰腺坏死感染、胰腺脓肿 |
轻症 vs 重症
| 轻症（水肿型） | 重症（出血坏死型） | |
|---|---|---|
| 病理 | 间质水肿 | 出血、坏死 |
| 腹痛 | 有 | 更剧烈 |
| 休克 | 无 | 可有 |
| Cullen/Grey-Turner | 无 | 可有 |
| 血钙 | 正常 | ↓ |
| 预后 | 良好 | 差（死亡率 20~30%） |