主题
小肠疾病（肠梗阻）
肠梗阻概述
定义
任何原因所致肠内容物通过障碍，伴腹胀、腹痛等表现。
分类
按梗阻原因：
- 机械性（最常见，粘连性最常见）：各种原因引起肠腔狭小或不通
- 动力性：肠壁肌运动紊乱
- 麻痹性：腹腔手术、腹膜后血肿、弥漫性腹膜炎、腹部创伤
- 痉挛性：急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒
- 血运性：肠系膜血管栓塞/血栓形成
- 假性肠梗阻：无机械性梗阻的肠动力障碍
按血运障碍：
- 单纯性：血运无障碍
- 绞窄性：血运有障碍
按梗阻部位：
- 高位小肠（空肠）、低位小肠（回肠）、闭袢性（结肠梗阻/肠扭转）
按梗阻程度：
- 完全性、不完全性
病理生理
- 局部：梗阻近端肠管扩张积气积液，远端瘪陷
- 全身：血容量下降、休克、水电失衡
- 高位（空肠）：频繁呕吐 → 丢失胃液（酸性）→ 碱中毒
- 低位（回肠）：丢失小肠液（碱性）→ 酸中毒
临床表现（"痛吐胀停"）
单纯机械性肠梗阻：阵发性绞痛；麻痹性肠梗阻：持续性胀痛
| 症状 | 高位梗阻 | 低位梗阻 |
|---|---|---|
| 呕吐 | 出现早且频繁 | 出现晚，后期粪性 |
| 腹胀 | 不明显，可见胃型 | 明显，遍及全腹 |
单纯性 vs 绞窄性肠梗阻
| 鉴别要点 | 单纯性 | 绞窄性 |
|---|---|---|
| 发病 | 较缓慢，阵发性腹痛为主 | 发病急，持续性绞痛 |
| 腹胀 | 均匀全腹胀 | 不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻 |
| 肠鸣音 | 气过水声、金属音 | 气过水声 |
| 腹部压痛 | 轻，部位不固定 | 固定压痛 |
| 腹膜刺激征 | 无 | 有压痛、反跳痛、肌紧张 |
| 一般情况 | 良好 | 中毒症状（脉快、发热、白细胞↑） |
| 休克 | 无 | 中毒性休克，进行性加重 |
| 腹腔穿刺 | 阴性 | 血性液体或炎性渗出液 |
| 血性大便 | 无 | 可有（乙状结肠扭转/肠套叠时） |
| X线 | 小肠袢扩张呈梯形排列 | 孤立、位置形态不变的肠袢，局限性密度增高 |
治疗
- 动力性肠梗阻：不需手术治疗，保守治疗（"喝油"）
- 机械性完全性肠梗阻：需手术治疗
- 绞窄性肠梗阻：需急诊手术，避免肠坏死、恢复血运
- 非手术适用：单纯性粘连性不完全性、麻痹性/痉挛性/蛔虫性
- 肠管无生机判断：紫黑色塌陷、无张力无蠕动、系膜动脉无搏动
腹胀程度加重是急性肠梗阻病情恶化的重要标志，需立即手术。 口诀：看紧不紧，重不重看胀不胀
各类肠梗阻特点
各类肠梗阻鉴别汇总
| 类型 | 诊断要点 | 治疗 |
|---|---|---|
| 粘连性肠梗阻 | 多有腹部手术史或感染史；典型肠梗阻表现；体检可有腹膜刺激征 | 争取非手术治疗，绞窄者手术 |
| 肠蛔虫堵塞 | 多发于儿童；驱虫治疗不当常为诱因；多为回肠不全梗阻；阵发性腹痛+呕吐，腹胀不明显、腹肌不紧张 | 多非手术治疗，合并肠扭转/腹膜刺激征者手术 |
| 肠扭转 | 小肠扭转→青壮年，高位肠梗阻；乙状结肠扭转→老年男性，低位肠梗阻 | 闭袢性肠梗阻，容易绞窄，应及时手术 |
| 肠套叠 | 钡灌肠：杯口状阴影；多见于2岁以下儿童；阵发性腹痛+果酱样大便+腊肠样包块 | 灌肠（早期回盲型/结肠型）；手术（不复位/腹膜炎/>48h/疑坏死） |
粘连性肠梗阻
- 最常见（40~60%），多在小肠
- 争取非手术治疗
肠扭转
| 项目 | 急性小肠扭转 | 乙状结肠扭转 |
|---|---|---|
| 好发人群 | 青壮年 | 老年男性 |
| 病史 | 饱餐后剧烈活动等诱因 | 习惯性便秘病史 |
| 临床表现 | 脐周突发剧烈绞痛，持续性痛阵发性加剧，不能平卧，频繁呕吐，腹胀一般不明显 | 腹部绞痛，明显腹胀，呕吐一般不明显；低压灌肠往往不足500ml便不能再灌入 |
| X线 | 绞窄性肠梗阻，空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢 | 钡灌肠见鸟嘴征；KUB示马蹄状巨大的双腔充气肠袢 |
| 治疗 | 扭转复位术，及时手术 | 扭转复位术，及时手术 |
肠扭转好发部位：小肠最常见；结肠中以乙状结肠最易扭转，影像学见"鸟嘴征"。 助记："乙"字本身就挺扭的。
肠套叠
- 2岁以下小儿多见（回结肠型）
- 三联征：阵发性腹痛+果酱样大便+腊肠样包块
- 钡剂灌肠：杯口状阴影
- 治疗：空气/钡剂灌肠（早期），手术（无效/腹膜炎/>48h）
肠系膜血管缺血
- 老年人，房颤史，症状重但体征轻
- 选择性动脉造影可确诊
其他小肠疾病
- 短肠综合征：切除≥50%小肠→吸收不良；营养支持为主要治疗
- 小肠肿瘤：腹痛最常见，良性以腺瘤最常见，恶性以恶性淋巴瘤/腺癌/类癌多见
- 肠外瘘：口服亚甲蓝试验诊断，TPN治疗
小肠炎性疾病
克罗恩病（见《内科学》）
- 外科处理：并发症（穿孔、梗阻、出血、瘘管）时手术
急性出血性肠炎
- 病因：C型Welch杆菌β毒素+肠道内胰蛋白酶不足
- 病理：多位于空肠，节段性；肠壁充血水肿、出血坏死、溃疡穿孔
- 表现：青少年多见，急性阵发性腹痛（脐周/中上腹）、血水样/果酱样腥臭血便、全身中毒症状
- 治疗：多非手术，无效/并发症时手术
肠结核（见《内科学》）
- 外科处理：并发穿孔/梗阻时手术
肠伤寒穿孔
- 多发生于病程第2~3周
- 右下腹痛→全腹→腹膜炎
- 特点：脉率/WBC反升、体温反降
- 治疗：确诊立即手术（穿孔缝合术/造口术）
肠梗阻相关X线征象
| 疾病 | 特异性X线征象 |
|---|---|
| 乙状结肠扭转 | 钡灌肠见鸟嘴征；KUB示马蹄状巨大双腔充气肠袢 |
| 肠套叠 | 钡灌肠见杯口状阴影（结肠套叠）或弹簧状阴影（小肠套叠） |
| 胰腺癌 | 合并十二指肠降部受压时，低张十二指肠造影见倒3征 |
| 克罗恩病 | 钡灌肠示末端回肠线样征 |
| 溃疡性肠结核 | 钡灌肠示铅管征 |