主题
心瓣膜病
一、二尖瓣狭窄（MS）
病因
风湿热，多见于 20~40 岁，约 70% 为女性。
风湿热诊断（Jones 标准）：
- 主要表现（5 项）：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节
- 次要表现：关节痛、发热、ESR/CRP 升高、P-R 间期延长
- 1992 年 AHA 减去的一项次要表现：既往风湿热史和现患风心病
- 确诊：2 项主要表现 或 1 项主要 + 2 项次要 + 前驱链球菌感染证据
确诊
超声心动图（金标准），特征性改变：二尖瓣叶增厚、瓣口面积缩小、城墙样改变。听诊杂音不能确诊。
单纯二狭特点
不会引起左室大（左室充盈不足），只引起左房大 → 右室大。若出现左室大，提示合并二闭或主闭。
病理生理
| 正常 | 4.0~6.0cm² | 中度狭窄 | 1.6~2.5cm² |
|---|---|---|---|
| 轻度狭窄 | < 2.5cm² | 重度狭窄 | < 1.5cm² |
二狭 → 左房血进入左室受限 → 左房大（左房压↑）→ 肺淤血（肺水肿）→ 肺动脉压↑ → 右室血液进入肺循环困难 → 右心室扩张 → 三尖瓣关闭不全 → 右房增大 → 右心衰。
理解推导：右心衰出现后，右室泵入肺循环的血量减少 → 肺淤血/肺水肿反而减轻，呼吸困难症状可有所缓解。但这是病情进展的表现，不是好转。
临床表现
症状
| 呼吸困难 | 发生较早，劳力性 → 夜间阵发性、端坐呼吸 |
|---|---|
| 咯血 | ① 支气管静脉破裂 → 大量鲜血；② 毛细血管破裂 → 痰中带血/血丝；③ 急性肺水肿 → 大量粉红色泡沫状痰（急性左心衰的标志）；④ 肺梗死 → 暗红色胶冻状痰 |
| 咳嗽 | 多在夜间睡眠或劳动后出现 |
体征
| 典型体征 | ① 二尖瓣面容：双颧呈绀红色；② 杂音：心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，递增型，局限不传导，左侧卧位明显，可触及震颤 |
|---|---|
| 其他 | 出现肺动脉高压后：① 胸骨左下缘右心室收缩期抬举样搏动；② Graham-Steell 杂音：相对性肺动脉瓣关闭不全，胸骨左缘第 2~4 肋间递减型吹风样舒张早期杂音 |
二尖瓣听诊鉴别：
- 瓣叶柔软 → 开瓣音（提示适合 PBMV）
- 瓣叶钙化 → 开瓣音消失
- 二尖瓣脱垂 → 收缩中晚期喀喇音
- 二尖瓣关闭不全 → 全收缩期吹风样杂音
辅助检查
| 检查 | 表现 |
|---|---|
| X 线 | 左心房增大、肺动脉段隆起，严重者左心房、右心室扩张明显，呈**「梨形心」** |
| ECG | 二尖瓣型 P 波，P 波宽度 > 0.12 秒，呈双峰状 |
| 超声心动图 | 确诊首选。城墙样、穹顶状、鱼钩样、鱼嘴样改变 |
并发症
| 并发症 | 说明 |
|---|---|
| 房颤 | 常见。合并房颤者有第一心音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌，舒张晚期杂音可消失 |
| 急性肺水肿 | 重度二狭的严重并发症，多于诱因后出现重度呼吸困难和发绀 |
| 血栓栓塞 | 20% 可发生体循环栓塞（2/3 为脑栓塞），80% 体循环栓塞患者有房颤 |
| 右心衰 | 晚期常见并发症 |
| 肺部感染 | 常见，肺静脉压增高和肺淤血易导致肺部感染发生 |
并发症处理
- 急性肺水肿：首选袢利尿剂（呋塞米），严禁洋地黄（单独二狭时左室充盈不足，洋地黄正性肌力无效且易中毒）
- 急性房颤：血压正常 → 首选洋地黄控制心室率；血压降低 → 首选电复律
- 慢性房颤：先介入治疗二狭，再考虑电复律/药物复律，或药物控制心室率
- 电复律/药物复律条件：房颤病史 ≤ 1 年 + 左房内径 < 60mm + 无附壁血栓
⚠️ 关键区分：二狭合并房颤时可用洋地黄（控制心室率），但单独二狭（无房颤）禁用洋地黄。肺水肿用袢利尿剂，不用洋地黄。
诊断公式
二狭 = 风湿热 + 肺淤血表现 + 大咯血 + 右心衰表现 + 心尖区舒张期中晚期隆隆样杂音 + 超声心动图（确诊、城墙样）+ ECG 双峰 P + X 线梨形心 + 房颤
二、二尖瓣反流（MR）
病理生理
二闭 → 左室血从瓣口返流到左房 → 左房扩大 → 左室扩大（左心室前负荷增加）→ 左心衰 → 右心衰。
前负荷 = 容量负荷 = 血容量：二闭时血液返流回左房 → 舒张期左室充盈量↑ → 容量负荷↑
急性 vs 慢性：
- 急性二闭：左心室来不及代偿扩大 → 左房压急剧↑ → 急性肺水肿，左心室不扩大
- 慢性二闭：左心室逐渐代偿扩大 → 左心房也扩大，肺淤血出现较晚
临床表现
- 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音
- S₁ 减弱，P₂ 亢进，可闻 S₃
- 二尖瓣脱垂可听到收缩中晚期喀喇音。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性
- 脉压增大
| 脉压增大 | 甲状腺功能亢进、主动脉瓣反流、二尖瓣反流、动脉硬化 |
|---|---|
| 脉压减小 | 主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰 |
诊断公式
二闭 = 风湿热 + 左心衰表现 + 晚期右心衰表现 + 心尖部粗糙全收缩期吹风样杂音 + 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）+ 超声心动图（确诊、吊床样）+ 左心房、左心室扩大
三、主动脉瓣狭窄（AS）
病理生理
主狭 → 左室射血减少 → 左室扩大（肥大、左心室后负荷增加）→ 体循环血减少 → 冠脉缺血（心绞痛）、脑缺血（晕厥）、肺淤血（呼吸困难）。
后负荷 = 压力负荷 = 动脉压：主狭时左室射血受阻 → 需要克服更大的阻力才能把血泵出去 → 压力负荷↑
临床表现
症状（瓣口面积 ≤ 1.0cm² 时才出现）
| 呼吸困难 | 劳力性呼吸困难为晚期首发症状 |
|---|---|
| 心绞痛 | 重度最早最常见症状，常由运动诱发，休息及含服硝酸甘油可缓解。机制：① 射血时间延长 → 心肌耗氧量↑；② 左心室肥厚 → 心肌毛细血管密度相对减少；③ 舒张期心腔内压力增高 → 压迫心内膜下冠状动脉 → 心肌灌注不足；④ 左心室舒张末压升高 → 舒张期主动脉-左心室压差降低 → 冠状动脉灌注压↓ |
| 晕厥 | 部分仅表现为黑矇，可为首发症状，多与劳累有关 |
体征
| 心界 | 心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压减小 |
|---|---|
| 心音 | 第一心音正常，第二心音成分减弱或消失 |
| 心脏杂音 | 典型：胸骨右缘 1~2 肋间粗糙而响亮的喷射性杂音，3/6 级以上，递增-递减型，向颈部传导 |
超声心动图
确诊首选，可见主动脉瓣增厚，左心室肥厚及室间隔对称性肥厚。
诊断公式
主狭 = 三联征（呼吸困难、心绞痛、晕厥）+ 胸骨右缘 1~2 肋间收缩期喷射样杂音 + 超声心动图（确诊首选）+ 左室肥厚
治疗
凡出现临床症状，均应手术治疗，首选外科人工瓣膜置换术。
四、主动脉瓣反流（AR）
病理生理
主闭 → 主动脉血反流（周围血管征）→ 左室充盈 → 二尖瓣提前关闭 → 左房排空受限 → 肺淤血、肺水肿。
临床表现
| 症状 | ① 劳力性呼吸困难 → 夜间阵发性 → 端坐呼吸；② 与心搏量增大有关症状 — 心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感；③ 心绞痛；④ 晕厥罕见 |
|---|---|
| 体征 | ① 心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大；② S₁ 减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；③ 主动脉瓣区舒张期高调递减型叹气样杂音，坐位前倾呼气末明显，向心尖区传导；④ 反流明显者，心尖区可闻及柔和低调舒张期杂音（Austin-Flint 杂音），由相对性二尖瓣狭窄引起；⑤ 周围血管征：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征、Duroziez 双重音 |
辅助检查
| 检查 | 表现 |
|---|---|
| X 线 | 左心室明显增大，心腰加深，升主动脉结扩张，呈**「靴型心」** |
| 超声心动图 | 确诊首选 |
诊断公式
主闭 = 周围血管征 + 主动脉瓣第二听诊区（左 3）舒张期递减型叹气样杂音 + Austin-Flint 杂音 + 超声心动图（确诊）+ 靴形心
心瓣膜病总结
| 疾病 | 二尖瓣狭窄 | 二尖瓣反流 | 主动脉瓣狭窄 | 主动脉瓣反流 |
|---|---|---|---|---|
| 听诊区 | 心尖部 | 心尖部 | 胸骨右缘第 2 肋间 | 胸骨左缘第 3 肋间 |
| 杂音时期 | 舒张中晚期 | 收缩期 | 收缩期 | 舒张早期 |
| 杂音特点 | 低调、隆隆样、递增型 | 高调、吹风样 | 喷射性、递增-递减 | 叹气样、递减型 |
| 心界 | 梨形心，心腰饱满 | 向左下扩大 | 向左扩大 | 向左下扩大 |
| 特殊表现 | Graham-Steell 杂音 | 腱索断裂：海鸥鸣、乐音性 | 三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥 | Austin-Flint 杂音、周围血管征 |
| 病理 | 左房大 | 左房大、左室大 | 左室肥厚 | 左室肥厚扩大 |
| X 线 | 梨形心 | 球形心 | 主动脉型心 | 靴形心 |
杂音与狭窄程度的关系：
- 二狭：越狭窄 → 杂音越响（二狭响）
- 主狭：越狭窄 → 杂音越久（主狭久）
- 口诀：煮虾就 / 爱遐想（主狭久 / 二狭响）
杂音形态示意
- 二狭：隆隆样杂音，音调为递增型
- 二闭：吹风样（想象电风扇吹风音调一致），音调为一致性，无递增递减
- 主狭：喷射样杂音，响亮粗糙，性质为递增-递减型
- 主闭：低调叹气样杂音（唉声叹气音调持续走低），为递减型
五、风湿热
风湿热是心脏瓣膜病的主要病因之一，由 A 组乙型溶血性链球菌感染所致，致病机制与继发于链球菌感染后免疫反应有关。
临床表现
| 前驱感染 | 发生风湿热前 2~6 周常有咽炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染 |
|---|---|
| 关节炎 | 累及大关节，呈游走性、多发性，无关节畸形 |
| 心脏炎 | 二尖瓣最常见，其次为主动脉瓣 |
| 其他 | 皮下结节、环形红斑 |
辅助检查
- ESR 增快、CRP 阳性、白细胞增多、贫血
- 链球菌感染：咽拭子培养阳性，抗链球菌抗体滴度升高
六、题库高频考点补充
负荷类型
| 疾病 | 负荷类型 |
|---|---|
| 二尖瓣狭窄 | 左房压力负荷↑（后负荷） |
| 二尖瓣关闭不全 | 左室容量负荷↑（前负荷） |
| 主动脉瓣狭窄 | 左室压力负荷↑（后负荷） |
| 主动脉瓣关闭不全 | 左室容量负荷↑（前负荷） |
脉压变化
| 脉压增大 | 主闭、二闭、甲亢、动脉硬化 |
|---|---|
| 脉压减小 | 主狭、心包积液、严重心衰 |
主动脉瓣狭窄
- > 65 岁单纯主狭：最常见病因是老年退行性钙化（非风湿性）
- 慎用/避免：血管扩张剂（硝酸酯类可致晕厥）
- 代偿机制：左心室肥厚（后负荷↑ → 向心性肥厚）
- 猝死原因：恶性心律失常（室颤）
主动脉瓣关闭不全
- 左室容量负荷↑（非压力负荷），左室扩大
- 心绞痛：禁用硝酸酯类（已低舒张压，再扩血管 → 冠脉灌注更差）
二尖瓣狭窄
- 最易发生脑栓塞的情况：二狭 + 房颤（体循环栓塞 2/3 为脑栓塞）
- 严重二狭最常见并发症：房颤
- 慢性房颤不宜复律：左房内径 > 60mm、房颤 > 1 年、有附壁血栓
- 急性快速房颤 + 低血压（血压 70/40）：首选电复律
- 二狭大咯血：支气管静脉破裂（肺静脉压↑ → 支气管静脉侧支破裂）
- 隔膜型二狭：有开瓣音（提示适合 PBMV）
- Graham-Steell 杂音：相对性肺动脉瓣关闭不全 → 胸骨左缘 2~4 肋间舒张早期递减型吹风样杂音
二尖瓣关闭不全
- 重度二闭：彩色多普勒示左房内最大射流面积 > 8cm²
- 二闭杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下传导
- 二尖瓣脱垂：收缩中晚期喀喇音