主题
胆道疾病
解剖与检查
- Calot三角：肝总管+肝下缘+胆囊管；内含胆囊动脉（手术危险区）
- 胆囊动脉多源于肝右动脉
- Heister瓣：胆囊管内螺旋瓣，可阻止大结石→胆总管，但不能阻止小结石→可致急性胆囊炎、胆源性胰腺炎
- 胆总管：长7~9cm，口径0.6~0.8cm（肝总管 + 胆囊管 = 胆总管）
- 肝总管：左肝管 + 右肝管 = 肝总管
- Oddi括约肌：包括胆管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌（三处都有括约肌）
- 左肝管细长→易产生结石；右肝管短粗
胆汁调节：
- 分泌量：800~1200ml/天（3/4肝细胞 + 1/4胆管上皮细胞）
- 胆囊接纳：约500ml/天
- T管引流：200~300ml/天
- 促进分泌最主要：胆肠循环胆盐
- 促进分泌最强：促胰液素（HCl刺激分泌最强）
- 促进排放最强：缩胆囊素（蛋白质分解产物刺激分泌最强）
- B超：诊断胆道疾病首选方法（准确率：胆囊结石95%、肝内胆管结石90%、肝外胆管结石80%）
- MRCP：无创显示整个胆道系统（已取代诊断性ERCP）
- PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：肝内胆管结石 → 不受肝功能影响（黄疸重也可用），术后需PTCD引流，并发症：胆漏/出血/感染/胆汁性腹膜炎
- ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：肝外胆管结石 → 可诊断+治疗，并发症：Oddi括约肌水肿→胰腺炎
常用操作缩写：
| 缩写 | 全称 | 用途 |
|---|---|---|
| LC | 腹腔镜胆囊切除术 | 胆囊结石/胆囊炎首选（常选） |
| EST | 内镜十二指肠乳头括约肌切开 | 胆总管结石取石 |
| ENBD | 经鼻胆管引流 | 胆道减压引流 |
| PTCD | 经皮肝胆管穿刺引流 | AOSC 首选引流 |
| PTGD | 经皮胆囊穿刺引流 | 胆囊减压（高危患者） |
胆石症
分类
| 类型 | 主要成分 | 部位 | X线 |
|---|---|---|---|
| 胆固醇结石 | 胆固醇 | 多胆囊内 | 多不显影 |
| 胆色素结石（含黑色素结石） | 胆色素 | 胆管内 | 部分显影 |
| 混合性结石（平片显影） | 胆固醇+胆红素+钙盐 | 60%胆囊，40%胆管 | 常显影 |
形成原因：胆固醇结石 → 胆盐和磷脂相对减少；胆色素结石 → 慢性细菌感染
胆囊结石 vs 胆总管结石
| 项目 | 胆囊结石 | 胆总管结石 |
|---|---|---|
| 病史 | 消化不良、右上腹不适，常深夜急性发作 | 反复发作史 |
| 腹痛 | 右上腹绞痛 | 上腹或右上腹绞痛 |
| 黄疸 | 一般无 | 波动性、中度黄疸 |
| 发热 | 低热 | 寒战高热 |
| 体征 | 胆囊区触痛、肌紧张，可触及肿大胆囊 | 剑突右下方触痛，肌紧张不明显，腹直肌右侧较紧 |
| 血AST | 急性期增高，3~4天后下降 | 黄疸时增高，过后迅速降低 |
胆囊结石
- 典型症状：胆绞痛（饱餐/油腻后，右上腹，向右肩放射）
- 胆囊颈结石嵌顿：突发上腹持续性绞痛、阵发性加重，向右肩放射
- Mirizzi综合征：胆囊管结石压迫肝总管→胆管炎、黄疸
- 声像图：胆囊颈/管大结石+声影 + 肝总管近端及肝内胆管扩张（中下段不扩张）+ 肝总管受压狭窄 + 胆囊肿大或萎缩
- 白胆汁：胆囊结石长期嵌顿未合并感染时，黏膜吸收胆色素+分泌黏液→胆囊积液呈透明无色
- 治疗：有症状/并发症→胆囊切除术（LC首选）
胆囊结石 + 黄疸 → 结石掉入胆总管，或 Mirizzi 综合征（胆囊管结石压迫肝总管）
胆囊切除术指征：
- 结石数量多及直径 ≥2~3cm
- 胆囊壁钙化/瓷性胆囊
- 伴有胆囊息肉 ≥1cm
- 胆囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性胆囊炎
- ⚠️ 儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术
为何不做胆囊切开取石？ 胆囊内胆汁为强刺激性液体，切开后胆汁溢入腹腔→严重急性腹膜炎；且技术上操作难度大。故原则为切胆囊而非取石。 LC vs 开腹：腹腔镜胆囊切除术（LC）比开腹胆囊切除术（OC）更容易损伤胆道。
胆总管结石
- Charcot三联征：腹痛+寒战高热+黄疸
- 治疗（根据梗阻情况分层）：
- 常规（胆管上下通畅）→ 胆总管切开取石 + T管引流
- 结石嵌顿在胆总管开口 → 治疗性 ERCP（EST + 取石 + ENBD）
- 胆总管远端狭窄梗阻无法解除 → 切胆囊 + 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合
T管引流：正常胆汁量 200~300ml/d。引流过多 → 考虑胆总管下端不通畅。14天关闭T管，4周拔出T管。
胆囊切除术中需探查胆总管的指证：
- 术前病史或检查提示胆总管有梗阻
- 术中证实胆总管有病变
- 胆总管扩张直径 >1cm，胆管壁明显增厚；或发现胰腺炎/胰头肿物；或胆管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
- 胆囊结石小，可能进入胆总管
⚠️ 胆囊炎几乎都有水肿，故水肿不是探查指征。
肝内胆管结石
- 多为胆色素结石（肝外多为胆固醇）
- 左外叶、右后叶多见
- 可无黄疸
- 反复发作胆管炎→主要采取手术疗法（肝切除术）
胆道感染
快速鉴别：胆囊炎→绞痛+Murphy；胆管炎→Charcot三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）；AOSC→Reynolds五联征（Charcot+休克+昏迷）
急性胆囊炎
- 95%为结石性胆囊炎，5%为非结石性
- 典型：胆绞痛 + Murphy征(+)
- 默认无黄疸（出现黄疸提示合并胆总管结石/胆管炎）
- B超：胆囊增大、壁增厚（>4mm）、"双边征"
- 治疗：首选胆囊切除术（LC）
急性胆管炎
- Charcot三联征：腹痛 + 寒战高热 + 黄疸
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
- Reynolds五联征：Charcot三联征+低血压/休克+神经中枢抑制
- 病因：肝内外胆管结石最常见
- 治疗：紧急手术，胆总管切开减压（最关键）
腹痛鉴别（胆道疾病相关）
| 疾病 | 疼痛特点 |
|---|---|
| 肝内胆管结石 | 肝区、胸背部深在的持续性闷胀痛 |
| 胆总管结石 | 剑突下/右上腹绞痛，阵发性或持续性阵发加重，向右肩/背部放射，伴恶心呕吐 |
| 胆囊结石 | 阵发性绞痛 |
| 急性胆囊炎 | 上腹/右上腹阵发加剧的持续疼痛 |
| 胆道蛔虫症 | 剑突下阵发性钻顶痛，突发突止，症状重体征轻 |
| 急性胰腺炎 | 左上腹持续性剧痛，左肩及左腰背放射 |
| 幽门梗阻/高位肠梗阻 | 食后上腹胀痛，伴呕吐 |
| 消化性溃疡 | 与饮食相关的慢性周期性节律性上腹痛（胃→餐后痛，十二指肠→饥饿痛） |
| 消化性溃疡穿孔 | 上腹剧烈刀割样痛，腹膜刺激征，X线膈下新月形游离气体 |
| 输尿管结石/机械性肠梗阻 | 阵发性绞痛 |
| 肝脓肿等实质脏器炎症 | 持续性胀痛 |
胆道肿瘤
胆囊息肉
- 恶变可能：直径>1cm、年龄>50岁、单发宽基底、逐渐增大、合并结石
胆囊癌
- Nevin分期：Ⅰ期→单纯胆囊切除；Ⅱ~Ⅳ期→胆囊癌根治术
记忆：胆囊癌不伴感染→不发热，不伴胆管梗阻→无黄疸，无转氨酶升高
胆管癌
- 上段胆管癌最常见（50~75%）→ 肝门胆管癌根治
- 中段胆管癌 → 肝管空肠吻合
- 下段 → 胰十二指肠切除术
- 进行性无痛性黄疸
先天性胆管扩张症
- 并发肝损害时需切肝
胆道闭锁
- Kasai术：肝门空肠吻合（助记：肝门闭锁→肛门→开塞露→Kasai）
胆道蛔虫症
- 症状和体征分离（钻顶样绞痛但体征轻）
- 非手术治疗为主
🔄 胆道出血是周期性发作疾病之一（每1~2周发作一次，胆绞痛+黄疸+消化道出血三联征），详见 消化道大出血