主题
外科营养
营养支持原则
肠外营养和肠内营养之间优先选择肠内营养（EN）周围静脉营养和中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养
口诀：先胃营养 → 胃不行了肠营养 → 肠不行了静脉输
正常代谢
| 营养素 | 功能 | 要点 |
|---|---|---|
| 糖类 | 提供55%~65%能量 | 大脑完全依赖葡萄糖氧化供能 |
| 蛋白质 | 构成物质、维持生长修复 | 每日需求0.8~1.0g/kg；谷氨酰胺是小肠黏膜/淋巴细胞主要能源 |
| 脂肪 | 提供并贮存能量 | — |
能量计算
大原则：每千克补 25~30 kcal
| 情况 | 能量校正 |
|---|---|
| BMI ≥ 30 | (25~30) × 体重 × 0.7~0.8 |
| 择期手术 | (25~30) × 体重 × 1.1 |
| 创伤/感染 | (25~30) × 体重 × 1.2~1.3 |
| 大面积烧伤 | (25~30) × 体重 × 1.5~2.0 |
| 体温>37℃，每1℃ | +12% |
| 严重应激 | 增加氮量，降低热氮比≤100:1 |
营养配比
| 成分 | 比例/用量 |
|---|---|
| 糖脂比 | 一般 1:1，应激 1:2 |
| 氮与热量比 | 1:(150~200)；应激≤100:1 |
| 必需氨基酸:非必需氨基酸 | 1:2 |
| 每日蛋白质供给 | 1.2~1.5g/kg；严重应激2~2.5g/kg |
| 每日葡萄糖供给 | 3~3.5g/kg；严重应激2~3g/kg |
| 每日脂肪乳剂供给 | 0.7~1.3g甘油三酯/(kg·d) |
- 谷氨酰胺：营养肠粘膜细胞
- 支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）：肝功能不全时加用
- 肝功能不良→选用中链甘油三酯
肠外营养（PN）vs 肠内营养（EN）
| 对比项 | 肠外营养（PN） | 肠内营养（EN） |
|---|---|---|
| 最常见并发症 | 气胸（技术性） | 腹泻/腹胀 |
| 最严重并发症 | 空气栓塞 | 吸入性肺炎 |
| 糖代谢紊乱 | 最常见代谢并发症 | — |
| 适应证 | 不能/不宜经口摄食>1w；短肠综合征；消化道瘘；急性胰腺炎；肝肾功能衰竭 | 胃肠功能正常但摄入不足（昏迷）；胃肠功能不良 |
| 优点 | 使肠道休息 | 维持肠黏膜结构和功能、刺激sIgA分泌、费用低 |
| 途径 | <2w外周静脉；>2w中心静脉（首选右颈内静脉） | 鼻胃插管（最常用，<2w）；胃/空肠造口 |
PN常见并发症
| 类型 | 举例 |
|---|---|
| 技术性 | 气胸（最常见）、空气栓塞（最严重） |
| 代谢性 | 糖代谢紊乱（最常见）、肝脂肪变性、必需脂肪酸缺乏 |
| 导管性 | 导管性败血症（拔管后8~12h发热渐退） |
肠内营养输注
- 开始速度：25~50 ml/h
- 每12~24小时增加 25 ml/h
- 最大速率：125~150 ml/h
- 原则：低浓度、低剂量、低速度逐渐增加
- 推荐：持续经泵输注
营养状态评定
人体测量
| 指标 | 意义 |
|---|---|
| 理想体重(kg) | 身高(cm)-105（女100） |
| BMI | <16重度营养不良；16~17中度；17~18.5轻度 |
| 肱三头肌皮褶厚度(TSF) | 男8.3mm，女15.3mm |
| 握力 | 男≥35kg，女≥23kg（反映肌肉功能有效指标） |
实验室指标
| 指标 | 意义 |
|---|---|
| 白蛋白 | 评定营养状况最可靠指标 |
| 前白蛋白（半衰期短） | 反映短期内营养状态变化（最敏感） |
| 视黄醇结合蛋白 | 反映营养状态 |
| 转铁蛋白 | 反映营养状态 |
| 总淋巴细胞计数 | <1.5×10⁹/L提示营养不良 |
口诀：反映营养状态→"纯赚钱"（视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）
营养不良类型
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 蛋白质营养不良（Kwashiorkor） | 内脏蛋白/免疫功能异常，但人体测量正常（易忽视） |
| 蛋白质-能量营养不良（Marasmus） | 人体测量异常，白蛋白可正常 |
| 混合型 | 非常严重，危及生命 |
注意事项
- 输白蛋白不是营养供能，是维持胶体渗透压和体内运输功能
- 应激状态：高血糖（有胰岛素抵抗）、蛋白质分解加剧（负氮平衡）、脂肪分解增加
- 营养支持时间较长应设法应用EN