病历书写

基本要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范
使用中文和医学术语，字迹清晰、表述简练
按规定格式书写，修改需签名+日期
电子病历应保证可追溯性

住院病历格式与内容

一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者

主诉

症状/体征 + 持续时间（≤20字）

现病史 ★核心

起病情况与诱因
主要症状特点 + 演变
伴随症状（含阴性症状）
诊疗经过（药物、检查及疗效）
一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重变化）

既往史

既往疾病、手术、外伤、过敏、传染史
预防接种史

个人史、月经史、家族史

体格检查

T/P/R/BP → 一般情况 → 皮肤/淋巴结 → 头颈 → 胸(肺/心) → 腹 → 脊柱四肢 → 神经

辅助检查

入院前重要检查结果（注明检查机构及时间）

诊断

主要诊断
并发症
伴发症

签名

住院医师/实习医师签名

门诊病历

简明：主诉 + 现病史 + 既往史 + 体检 + 辅助检查 + 初步诊断 + 处理意见
每次就诊记录独立完整

电子病历

遵循《电子病历应用管理规范》
时间戳记录、修改留痕
数据加密与隐私保护
支持结构化录入与临床决策支持