急性化脓性腹膜炎

解剖生理

• 腹膜由间皮细胞组成，可形成大网膜
• 腹膜面积约 1.5m²，腹膜腔含75~100ml黄色澄清液体
• 腹腔内无气体；腹膜无腺体
• 壁腹膜：受躯体神经支配（肋神经/腰神经），痛觉敏感，定位准确
• 脏腹膜：受自主神经支配，定位不准确
• 生理功能：分泌、吸收、防御、修复
  • 腹膜吸收力较强；盆腹膜吸收差（故盆腔脓肿全身症状轻）

急性弥漫性化脓性腹膜炎

病因

类型	特点
原发性（自发性腹膜炎）	腹腔内无原发病灶 感染途径：①血行（首选）②上行（女性生殖道多见）③直接扩散 ④透壁性（肝硬化引起） 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌 诊断公式：肝硬化 + 腹膜刺激征 = 原发性腹膜炎
继发性（常见）	最常见病因：空腔脏器穿孔及外伤 最常见原因：急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔 致病菌：大肠埃希菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌；以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为多见；病情重是因为混合性感染

临床表现

• 主要表现：持续性剧烈腹痛
• 主要标志：腹膜刺激征（腹肌紧张 + 压痛 + 反跳痛）
• 加重的表现：腹胀
• 伴随症状：恶心呕吐、发热、休克
  • 感染性休克 → 循环衰竭 → 组织缺血缺氧 → 大量乳酸及丙酮酸产生 → 乳酸性酸中毒
• 体征：腹胀、腹式呼吸减弱、腹膜刺激征（腹肌紧张+压痛+反跳痛）、肠鸣音减弱/消失
  • 弥漫性腹膜炎：腹部压痛最明显的部位即为原发病灶所在
• 比较：原发性→先发热后腹痛；继发性→先腹痛后发热
• 继发性腹膜炎临床特点（最常见）：
  • ① 关注原发部位（穿孔处持续剧烈疼痛）
  • ② 消化液随体位流动 → 改变体位时疼痛（淌到哪疼到哪）
  • ③ 腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）
  • ④ 恶化标志：腹胀加重（类比中毒性巨结肠）、脉快体温低、腹水炎细胞↑
• 发热时机与病因：
  • 炎症性疾病（急性阑尾炎、胆囊炎等感染性疾病）→ 早期即发热
  • 穿孔/破裂 → 化学性腹膜炎 → 早期无发热，晚期继发感染后才出现发热
• 病程演变与休克类型：
  • ≤6~8h：细菌尚未大量繁殖 → 化学性腹膜炎 → 炎性渗出 → 低血容量性休克

  • 6~8h：细菌大量繁殖 → 化脓性腹膜炎 → 感染性休克

辅助检查

• 腹腔穿刺：最重要的诊断方法（金标准）
• 穿刺液性质鉴别：

疾病	穿刺液特点
结核性腹膜炎	草绿色透明腹水
胃十二指肠溃疡穿孔	黄色、浑浊、含胆汁，无臭味
重症胰腺炎	血性，淀粉酶高
绞窄性肠梗阻	血性、恶臭
急性阑尾炎	稀薄脓液，略有臭味
腹腔内出血	抽出不凝血

• X线：膈下游离气体（胃肠穿孔）
• B超/CT：显示腹腔液体

治疗

非手术适应证：病情较轻、病程>24h但体征减轻、原发性腹膜炎

• 半卧位（减少毒素吸收+利于引流）、禁食胃肠减压、纠正水电失衡
  • 胃肠减压：减少胃液分泌，防止更多胃液进入腹腔加重病情
• ⚠️ 腹痛原因未查明前禁止使用止痛药，以免掩盖诊断

手术适应证：

• 非手术治疗6~8h（不超过12h）仍加重
• 原发病严重（穿孔、坏疽、破裂）
• 腹腔炎症较重
• 病因不明且无局限趋势

探查十六字方针：保守无效，原发病重，麻痹休克，病因未明

手术

手术原则：处理原发灶→彻底清理腹腔→充分引流

• ⚠️ 关腹前不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连

切口选择：

• 右旁正中切口 → 腹膜炎探查（腹膜炎最常见于阑尾炎）
• 正中切口 → 腹部损伤探查（肝右脾左，折中；且正中只有白线、无肌肉，切开方便）

腹腔脓肿

膈下脓肿（负压）

• ① 发热、上腹痛、呕逆、膈肌抬高、胸膜炎
• ② 首选 B超（无创，对看液体有帮助）
• 治疗：经皮穿刺引流
• 远离膈肌的病灶也可能导致膈下脓肿（如阑尾炎）
• 诊断公式：腹部手术 + 发热 + 上腹痛 + X线病侧膈肌抬高 = 膈下脓肿

膈下脓肿左右侧病因：

• 左侧：胃穿孔、脾切除术后
• 右侧：十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔

盆腔脓肿

• ① 多继发于阑尾炎、腹盆腔手术后
• ② 发热、肛门下坠感、直肠刺激征（里急后重）和/或膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）
• ③ 首选直肠指检：直肠前壁有触痛的波动性肿块
• ④ 症状较重者：经直肠穿刺抽液定位后切开引流（及时清除病灶）；已婚女性可行阴道后穹窿穿刺切开引流 + 三代头孢 + 甲硝唑（覆盖革兰阴性菌、厌氧菌）

肠间隙脓肿

• 脓液被包围在肠管、肠系膜和网膜之间