主题
高血压
定义与分类
原发性高血压（高血压病）→ 占 95% 以上；继发性高血压（症状性高血压）。
血压水平分类
| 类别 | 收缩压 (mmHg) | 舒张压 (mmHg) | |
|---|---|---|---|
| 正常血压 | < 120 | 和 | < 80 |
| 正常高值 | 120~139 | 和（或） | 80~89 |
| 1 级高血压（轻度） | 140~159 | 和（或） | 90~99 |
| 2 级高血压（中度） | 160~179 | 和（或） | 100~109 |
| 3 级高血压（重度） | ≥ 180 | 和（或） | ≥ 110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥ 140 | 和 | < 90 |
| 单纯舒张期高血压 | < 140 | 和 | ≥ 90 |
收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高级别为准。
病因与病理
病因
原发性高血压：多因素，最主要为遗传因素（父母有高血压 → 子女发病率 46%）。
| 因素 | 内容 |
|---|---|
| 遗传 | 家族聚集性 |
| 饮食 | 高钠、低钾膳食（我国最主要危险因素）；我国高血压人群盐敏感性高；高蛋白质摄入、饱和脂肪酸较高、饮酒 |
| 精神应激 | 脑力劳动者多见 |
| 其他 | 吸烟、肥胖 |
病理生理
- 主要病理生理：周围细小动脉阻力增高
- 早期病理变化：全身细小动脉痉挛 → 内膜玻璃样变性 → 中层平滑肌增生 → 管壁增厚、管腔狭窄
- 主要病理改变：全身细小动脉硬化
大动脉硬化 → 舒张压降低（顺应性↓，收缩期储存血液减少，舒张期回弹不足）；小动脉硬化 → 舒张压升高（外周阻力↑，舒张期血液滞留动脉内）。老年人单纯收缩期高血压即大动脉硬化所致。
特殊类型高血压
恶性高血压（急进型）
- 中青年多见，舒张压持续 ≥ 130mmHg
- 伴头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/视盘水肿（Ⅲ~Ⅳ级）
- 肾脏损害突出：蛋白尿、血尿、肾衰竭 → 主要死因：尿毒症
- 病理：小动脉纤维素样坏死
老年人高血压
- 单纯收缩期高血压多见（大动脉硬化 → 顺应性↓）
- 舒张压不高，脉压增大
- 血压波动大，易发生体位性低血压
临界高血压
- 血压 140~149 / 90~94 mmHg
- 主要表现：血压波动大，有时正常
继发性高血压
| 类型 | 特点 | 筛查方法 |
|---|---|---|
| 肾实质性 | 最常见继发性高血压 | 尿常规、肾功能、肾脏 B 超 |
| 肾血管性 | 上腹部血管杂音，上下肢血压差 | 肾动脉造影（金标准）、肾动脉超声、卡托普利肾图 |
| 原发性醛固酮增多症 | 长期高血压伴低血钾为特征 | 血浆醛固酮/肾素比值 |
| 嗜铬细胞瘤 | 阵发性高血压 + 心悸、出汗、头痛 | 血/尿儿茶酚胺及其代谢物 |
| 主动脉缩窄 | 上肢血压 > 下肢血压，肩胛间血管杂音 | 主动脉造影 |
| 皮质醇增多症（库欣） | 向心性肥胖、满月脸、紫纹 | 血皮质醇、地塞米松抑制试验 |
| 睡眠呼吸暂停 | 夜间打鼾、白天嗜睡 | 多导睡眠图 |
上肢高下肢低：主动脉缩窄。上腹部血管杂音：肾动脉狭窄。
继发性高血压线索
- 年轻（< 30 岁）发病、难治性高血压
- 高血压 + 低血钾 → 原醛
- 阵发性高血压 + 心悸、出汗、头痛 → 嗜铬细胞瘤
- 上肢高下肢低 → 主动脉缩窄
临床表现
- 起病缓慢，一般无特殊症状。常见：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸
- 高血压脑病：血压急骤升高 → 脑水肿 → 头痛、呕吐、抽搐、意识模糊（最常见症状：头痛）。血压降低后临床表现可逆转。
- 高血压危象：交感亢进 → 头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、面色苍白、视力模糊
并发症
| 系统 | 表现 |
|---|---|
| 脑 | 脑卒中（脑血管病）——我国高血压最常见并发症。血压急剧升高 → 脑出血；长期高血压 → 微动脉瘤；脑血栓、TIA。缓进型高血压主要死因：脑出血 |
| 心脏 | 左心室肥厚（心尖抬举性搏动）、冠心病、心力衰竭 |
| 肾脏 | 慢性肾衰、蛋白尿 |
| 血管 | 主动脉夹层 |
| 眼底 | 视网膜痉挛 → 渗出、出血、视盘水肿 |
高血压眼底病变口诀 — 一细二窄，三棉四肿：
- Ⅰ级：视网膜动脉细（痉挛变细）
- Ⅱ级：动脉窄（动静脉交叉压迫征）
- Ⅲ级：棉絮斑 + 出血渗出
- Ⅳ级：视盘水肿
糖尿病视网膜病变口诀 — 一瘤二硬出三絮，四出五增六失明：
- Ⅰ期：微动脉瘤
- Ⅱ期：硬性渗出 + 出血
- Ⅲ期：棉絮斑（软性渗出）
- Ⅳ期：新生血管 + 玻璃体出血
- Ⅴ期：纤维血管增殖
- Ⅵ期：视网膜脱离 → 失明
危险度分层
根据血压级别 + 危险因素 + 靶器官损害：
| 危险因素 | 年龄 > 55（男）/ > 65（女）、吸烟、血脂异常、家族史、肥胖 |
|---|---|
| 靶器官损害 | 左室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐↑、微白蛋白尿 |
危险分层表
| 1 级高血压 | 2 级高血压 | 3 级高血压 | |
|---|---|---|---|
| 无 | 低危 1 | 中危 2 | 高危 3 |
| 1~2 个危险因素 | 中危 2 | 中危 2 | 很高危 4 |
| ≥ 3 个危险因素或靶器官损害 | 高危 3 | 高危 3 | 很高危 4 |
| 临床并发症或合并糖尿病 | 很高危 4 | 很高危 4 | 很高危 4 |
口诀 — 高钾不用 A 和螺，低钾不用速和醛，痛风不用噻，哮喘不用洛：
- 高血钾 → 禁用 ACEI + 螺内酯
- 低血钾 → 禁用呋塞米（速尿）+ 醛固酮
- 痛风 → 禁用噻嗪类
- 哮喘 → 禁用 β 受体阻滞剂（洛尔）
诊断
- 诊室非同日 3 次测量：收缩压 ≥ 140mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90mmHg
- 动态血压监测（ABPM）：
- 24h 平均 ≥ 130/80
- 白天平均 ≥ 135/85
- 夜间平均 ≥ 120/70
治疗
治疗性生活方式干预
| 措施 | 目标 |
|---|---|
| 减重 | BMI < 24 kg/m² |
| 减少钠盐摄入 | < 6g/d |
| 补充钾盐 | — |
| 减少脂肪摄入 | — |
| 戒烟限酒 | — |
| 增加运动 | — |
口诀 — 少油少盐少蛋白，多钾多钙多不饱和：高血压饮食原则。三少（油、盐、蛋白）+ 三多（钾、钙、不饱和脂肪酸）。
多重危险因素协同控制：兼顾血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸。
降压目标
| 人群 | 目标 (mmHg) |
|---|---|
| 一般 | < 140/90 |
| 糖尿病/慢性肾脏病/心衰/冠心病 | < 130/80 |
| 老年收缩期高血压 | < 150，可耐受则 < 140 |
| 脑卒中后 | < 140/90 |
五大类核心药物
| 类别 | 代表药 | 适用人群 | 禁忌/慎用 | 副作用 |
|---|---|---|---|---|
| ACEI | XX普利 | 肥胖、糖尿病、蛋白尿、心衰、心梗、左室肥厚 | 双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠、肌酐 > 265 | 干咳、血管性水肿 |
| ARB | X沙坦 | 同 ACEI（ACEI 干咳后换用） | 同 ACEI | 无干咳 |
口诀 — ACEI/ARB「糖心蛋」：XX普利（ACEI）和 X沙坦（ARB）共同三大获益：
- 糖 → 改善胰岛素抵抗
- 心 → 抑制心室重构
- 蛋 → 改善蛋白尿 ACEI 干咳不耐受 → 换 ARB。ACEI + ARB 联用不增加疗效，反而增加副作用（高钾、低血压、肾损害），不推荐联合。 | ARNI | 沙库巴曲缬沙坦 | 心衰 | 同 ACEI | — | | β 受体阻滞剂 | XX洛尔 | 心率快的中青年、心绞痛、慢性心衰 | 哮喘、COPD、Ⅱ/Ⅲ度 AVB、周围血管病、急性心衰 | 心动过缓、乏力、支气管痉挛 | | CCB（二氢吡啶类） | 硝苯地平、氨氯地平 | 老年、嗜酒、变异型心绞痛 | — | 下肢水肿、头痛、面红、心悸 | | CCB（非二氢吡啶类） | 维拉帕米、地尔硫䓬 | — | 心衰、窦房结功能低下、AVB | — | | 利尿剂（噻嗪类） | 氢氯噻嗪 | 老年、盐敏感性 | 痛风、低血钾 | 低血钾、高尿酸、高血糖、高血脂 |
口诀：心衰心梗肥胖糖 A，率快绞痛洛尔防，变异糖冠钙老酒，老人心衰要利尿。两高一窄一妊娠，率慢哮喘急心衰，飞帕慢，地平快，痛风噻嗪螺内 A。
特殊药物
| 药物 | 特点 |
|---|---|
| 吲达帕胺 | 类噻嗪利尿剂，兼有扩血管作用 |
| 卡维地洛、拉贝洛尔 | β + α 受体阻滞剂 |
| 硝普钠 | 动静脉扩张剂，高血压急症首选，≤ 72h |
| 酚妥拉明 | α 阻滞剂，嗜铬细胞瘤首选 |
联合用药原则
- 小剂量开始，优先选择长效制剂
- 两种或以上药物联合（不同机制互补）
- 个体化治疗
合并症用药选择
| 合并症 | 推荐 |
|---|---|
| 高血压合并心衰 | ACEI/ARB + 利尿剂 + β 受体阻滞剂 |
| 高血压合并冠心病 | β 受体阻滞剂、CCB（稳定性心绞痛 → β 阻滞剂；不稳定心绞痛 → CCB） |
| 高血压合并脑血管疾病 | ARB、长效 CCB、利尿剂 |
| 高血压合并肾脏损伤 | ACEI/ARB、CCB |
| 高血压合并糖尿病 | ACEI/ARB |
| 老年高血压 | CCB、利尿剂（首选） |
| 高血压急症 | 静脉滴注硝普钠 |
合并症用药禁忌
| 合并症 | 避免 |
|---|---|
| 糖尿病 + 蛋白尿 | 噻嗪类（影响糖代谢） |
| 痛风 | 噻嗪类（加重高尿酸） |
| 变异型心绞痛 | β 阻滞剂（加重痉挛） |
| 支气管哮喘 | β 阻滞剂 |
| 心动过缓 | β 阻滞剂 |
| 前列腺增生 | —（推荐 α 阻滞剂） |
高血压急症与亚急症
| 类型 | 定义 | 处理 |
|---|---|---|
| 高血压急症 | BP > 180/120 + 靶器官损害（高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、主动脉夹层、ACS 等） | 静脉降压，1h 内降 ≤ 25%，2~6h 至 160/100，24~48h 逐步正常 |
| 高血压亚急症 | BP > 180/120 无靶器官损害 | 口服降压，24~48h 逐步下降 |
| 恶性高血压 | 青少年多见，常 > 230/130，较早出现肾衰，视网膜出血及视盘水肿 | — |
降压后发现有重要器官缺血表现，血压降幅应更小。避免用利血平。
高血压急症用药
| 类型 | 首选药物 |
|---|---|
| 高血压脑病 | 硝普钠 |
| 急性左心衰 | 硝普钠 + 袢利尿剂 |
| 主动脉夹层 | β 阻滞剂 + 硝普钠（先 β 阻滞，防止反射性心动过速） |
| 嗜铬细胞瘤危象 | 酚妥拉明 |
| 子痫 | 硫酸镁 |
常用静脉降压药
| 药物 | 特点 |
|---|---|
| 硝普钠 | 动静脉扩张，起效快，≤ 72h |
| 硝酸甘油 | 扩张静脉为主 |
| 尼卡地平 | CCB 类 |
| 拉贝洛尔 | α + β 阻滞 |
继发性高血压筛查流程
年轻 / 难治性高血压
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低血钾 阵发 上肢高 向心肥胖
性血压 下肢低
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原醛 嗜铬 主动脉 库欣
细胞瘤 缩窄心脏损害
- 高血压心脏病：左室肥厚（最早改变）→ 舒张功能障碍 → 收缩功能障碍
- 诊断依据：超声心动图示左室肥厚 + 高血压病史
- 体征：心尖抬举性搏动、主动脉瓣第二心音亢进