主题
肺结核
🔍 低热盗汗→结核/淋巴瘤；痰中带血看年龄：年轻人→结核，老年人→肺癌，突然大咯血→支气管扩张
病因与发病机制
- 病原体：结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色
- 传染源：痰涂片阳性患者
- 传播途径：飞沫传播
临床表现
一、全身症状
- 午后低热（最典型）、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降
- 体温最高38℃，抗感染无效（考试经典描述）
- 消瘦、贫血
二、呼吸道症状
- 慢性咳嗽咳痰，约1/3患者伴咯血
- 干咳
三、体征
- 病灶小可无体征
- 范围大时可出现肺实变体征
咯血机制
| 咯血程度 | 机制 |
|---|---|
| 痰中带血 | 毛细血管扩张、通透性增高 |
| 咯血量多 | 支气管动脉损伤或空洞血管瘤破裂 |
辅助检查
一、胸部X线
- 常规首选筛查
- 好发部位：上叶尖后段、下叶背段/后基底段
二、病原学检查
- 痰涂片抗酸染色：快速初筛，抗酸染色阳性提示结核
- 痰结核杆菌培养：确诊金标准，确定菌型及药敏
三、PPD结核菌素试验（Ⅳ型超敏反应）
- 注射后48~72小时看硬结直径
- 仅提示感染，≠现症结核
| 结果 | 判断标准 |
|---|---|
| 阴性 | 硬结≤4mm |
| 阳性 | 5~9mm(+)；10~19mm(++)；≥20mm或伴水疱/坏死(+++强阳) |
| 假阳性 | 接种卡介苗后 |
| 假阴性 | 营养不良、HIV、麻疹/水痘、重症结核（粟粒结核、结脑）、肿瘤等 |
四、血沉ESR
- 男性0~15mm/h，女性0~20mm/h
- 升高提示结核处于活动期
诊断与分型
典型诊断线索
- 咳嗽咳痰≥2周 + 痰中带血 + 午后低热盗汗 + 普通抗生素无效
- 关键特征：午后低热、盗汗
- 诊断公式：青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素无效
临床分型
（1）原发型肺结核
- 好发：上叶底部、下叶上部（靠近支气管旁边，氧气充足）
- 人群：儿童多见（小朋友）
- 特征影像：哑铃状阴影（原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大）
- 记忆：结核菌第一次感染不懂事，偷懒留在支气管旁边
- 无空洞原因：原发时还没有免疫力，免疫系统与结核杆菌未发生激烈战斗
（2）继发型肺结核（成人最常见）
| 分型 | 核心特点 |
|---|---|
| 浸润性肺结核 | 成人最常见继发型；锁骨上下云雾状阴影 |
| 空洞性肺结核 | 干酪病灶溶解，薄壁虫蚀样空洞，无液平 |
| 结核球 | 2~4cm结节，80%伴卫星灶，可钙化 |
| 干酪性肺炎 | 大片磨玻璃影，后期虫蚀空洞 |
| 慢性纤维空洞型肺结核 | 传染性最强；厚壁空洞，X线垂柳征（肺门上抬） |
- 好发部位：肺尖、叶后段、下叶背段、后基底段（离支气管最远的地方，氧气充足）
- 记忆：第二次感染学聪明了，去离支气管最远的地方躲着
（3）血行播散型肺结核
| 类型 | 特征 | X线表现 |
|---|---|---|
| 急性粟粒性 | 直径>2mm粟粒样结节 | 大小、密度、分布三均匀 |
| 亚急性/慢性 | 反复少量播散 | 大小、密度、分布三不均匀 |
- 表现：症状重，易合并结核性脑膜炎，咯血少见
分类特点速记（贺老师总结）
| 类型 | 关键特征 | 记忆点 |
|---|---|---|
| 原发性肺结核 | 儿童经常患 | 小朋友 |
| 浸润性肺结核 | 成人最常见类型 | 最常见 |
| 干酪性肺炎 | 症状最严重 | 最重 |
| 纤维空洞型肺结核 | 最易成传染源 | 传染性最强 |
| 慢性纤维性空洞型肺结核 | 最难治疗 | 最难治 |
鉴别诊断
- 肺炎：急性高热、无盗汗咯血，抗生素有效
- 肺脓肿：大量脓痰、痰分层、空洞伴液平
- 肺癌：中老年吸烟、金属音咳嗽、无结核中毒症状，胸片见毛刺肿块
结核病分型诊断（其他部位）
| 类型 | 诊断公式 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 结核性胸膜炎 | 结核+胸膜积液（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） | 胸膜积液体征 |
| 结核性心包炎 | 结核+心包积液（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） | 心包积液 |
| 肠结核 | 结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹肿块） | 右下腹肿块 |
| 结核性腹膜炎 | 结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） | 腹壁柔韧感 |
| 肾结核 | 结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 | 膀胱刺激征 |
X线诊断公式（按影像特征鉴别）
| 人群+影像特征 | 诊断类型 | 记忆 |
|---|---|---|
| 小孩+肺门淋巴结肿大 | 原发性肺结核 | 小孩原发 |
| 成年人+锁骨上下+云雾状阴影 | 浸润性肺结核 | 成人最常见 |
| 成人+纤维条索+空洞 | 纤维空洞性肺结核 | 传染性最强 |
| 三均匀（大小、密度、分布均匀） | 急性粟粒性肺结核 | 三均=急性 |
| 三不均匀 | 慢性（亚急性）粟粒性肺结核 | 三不均=慢性 |
治疗
五大治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合（口诀：早恋规劝）
一线抗结核药核心速记
| 药物 | 缩写 | 杀菌特点 | 典型不良反应 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼 | INH(H) | A菌群最强杀菌 | 周围神经炎，补VB6缓解 |
| 利福平 | RFP(R) | C菌群最强；兼治麻风 | 肝损伤、橘红色分泌物、过敏 |
| 吡嗪酰胺 | PZA(Z) | B菌群最强 | 高尿酸血症（痛风禁用） |
| 乙胺丁醇 | EMB(E) | 抑菌药 | 球后视神经炎 |
| 链霉素 | SM(S) | 细胞外碱性环境杀菌 | 耳毒性、肾毒性、前庭损伤 |
标准方案
初治涂阳标准方案：2HRZE/4HR
- 强化期2个月：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇
- 巩固期4个月：异烟肼+利福平
短程化疗（传统表述）：
- 强化期2个月：2HRZS（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素）
- 巩固期4个月：4HR（异烟肼+利福平）
耐药结核（MDR-TB）
- 多药联合≥4种有效药物
- 疗程：轻症9~12个月；中重度18~24个月
- 分强化期、继续期两个阶段
肝功能监测与停药指征
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| ALT升高2倍 | 加用护肝药，继续观察 |
| 黄疸、ALT升高3倍以上 | 停药指征 |
疗效判断
- X线表现：治疗有效的最好证据
- 症状改善、痰菌转阴、病灶吸收
题库高频考点补充
诊断
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 金标准 | 痰涂片/培养找到抗酸杆菌 |
| 确诊顺序 | 痰结核菌检查 > X 线 > 结核中毒症状 > PPD > 接触史 |
| 判断传染性 | 痰菌阳性（最重要） |
| 判断疗效 | 痰菌转阴（最重要指标） |
| 影像诊断 | X 线胸片（最常用方法） |
分类
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 原发型 | 儿童多见，原发综合征（肺门淋巴结肿大 + 肺内原发灶 + 淋巴管炎） |
| 血行播散型 | 急性：粟粒状结节（发病 2 周后出现）；亚急性/慢性：少量结核菌反复入血 |
| 继发型 | 最常见，好发上叶尖后段 + 下叶背段；浸润性肺结核最常见亚型 |
| 慢性纤维空洞型 | 传染源，肺组织破坏严重 → 可致肺心病 |
| 结核性胸膜炎 | 胸水为渗出液 |
浸润性肺结核
- 发生机制：内源性感染复燃（最主要）
- 临床特点：症状轻重不一，不一定有典型结核中毒症状
- X 线：云雾状淡薄阴影，可有空洞
结核菌素试验（PPD）
| 结果 | 意义 |
|---|---|
| 强阳性 | 活动性结核可能 |
| 一般阳性 | 曾有结核感染（不一定活动） |
| 阴性 | 可排除结核（但免疫力低下者可假阴性） |
化疗
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 原则 | 早期、联合、适量、规律、全程 |
| 初治 | 2HRZE / 4HR（短程化疗） |
| 杀菌药 | 异烟肼（INH）、利福平（RFP）——全杀菌；链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）——半杀菌 |
| 控制流行 | 发现并治愈涂阳患者（最具决定性） |
药物副作用
| 药物 | 副作用 |
|---|---|
| 异烟肼（INH） | 周围神经炎（+VB₆ 预防）、肝损害 |
| 利福平（RFP） | 肝损害、体液变红（尿、泪、汗呈橘红色——无害） |
| 吡嗪酰胺（PZA） | 高尿酸血症、关节痛、肝损害 |
| 乙胺丁醇（EMB） | 球后视神经炎（视力↓、色觉异常） |
| 链霉素（SM） | 耳毒性、肾毒性 |
咯血处理
- 大咯血最致命危险：窒息（非失血性休克）
- 治疗：垂体后叶素（收缩血管）
临床治愈
- 病灶稳定 + 停止排菌 + 结核毒性症状消失
- 病灶内可能仍有结核菌存活（不是完全清除）