心包疾病

分类与特征

口诀：摩擦蛋，深(渗)呼吸

• 纤维蛋白性心包炎：积液量少，心包摩擦音为主，心前区疼痛
• 渗出性心包炎：积液量大，呼吸困难为主，心包压塞、心音遥远

纤维蛋白性心包炎

• 积液比较少，纤维蛋白成分多，心包膜容易相互摩擦导致疼痛
• 特征：心包摩擦音
• 骚刮样 = 心包摩擦感

渗出性心包炎

• 积液多，心脏舒张受限，回心血量减少，淤积在肺中，导致呼吸困难
• 心音遥远

病因

• 急性心包炎最常见：特发性（80~90%）/病毒（以往是结核最常见）
• 缩窄性心包炎最常见：结核
• 其他：肿瘤性（间皮瘤）、免疫/炎症性（SLE）、医源性（放射损伤）、创伤性、邻近器官病变（主动脉夹层、肺梗死）

特殊类型

• 急性非特异性（特发性）心包炎：疼痛最剧烈
  • 原因：心包积液少，摩擦时更疼
• 缩窄性心包炎：一般慢性大于三个月
• 炎症性 = 渗出型

临床表现

纤维蛋白性心包炎（积液量少）

• 主要症状：心前区疼痛（与呼吸运动有关，可因咳嗽加重，可放射）
• 多见于急性特发性心包炎和感染性心包炎纤维蛋白渗出期

渗出性心包炎（积液量大）

• 最突出症状：呼吸困难
• 急性者可迅速出现心脏压塞，慢性者可良好耐受

胸痛变化规律

• 随着渗出液增多，心包脏壁层摩擦减少 → 疼痛减轻
• 改变体位、吞咽、咳嗽、深呼吸 → 胸廓活动增多，心包摩擦增多 → 疼痛加重
• 胸痛可向远处放射

心包摩擦音听诊

• 坐位、前倾、呼气末 → 心包摩擦音明显
• 大量心包积液时，心包脏层和壁层分开 → 心包摩擦音减弱甚至消失
• 特点：抓刮样粗糙高频音，典型表现为三相（心房收缩-心室收缩-心室舒张）
• 胸骨左缘3/4肋间、胸骨下端、剑突区听诊明显

心包积液体征

• 正常心包腔有15~50ml液体；>200~300ml或积液迅速时症状明显
• 心尖搏动位于心浊音界内但减弱/消失，心浊音界向两侧迅速扩大且随体位变化
• 心音低而遥远，可闻及心包叩击音（S₂后0.1s短促拍击样额外音）

Ewart 征（心包积液征）

• 想到 water，心包的水，心包积液
• 左肺下叶不张→左肩胛内下方浊音区伴语颤增强和支气管呼吸音

Beck 三联征（心脏压塞）

• 低血压 + 心音低弱 + 颈静脉怒张
• 本质：水在心脏那里，心脏跳不动了 → 心音低顿；水出不去 → 动脉血压低；水进不来 → 静脉血多（颈静脉怒张）
• 其他：脉压↓、奇脉、Kussmaul征阳性（吸气时颈静脉压↑）
• 与CHF区别：湿啰音不明显

心电图改变

类型	心电图特征
急性心包炎	ST段弓背向下抬高（除aVR/V₁外所有导联），T波高耸→数日后ST段回基线、T波低平/倒置→数周后正常
缩窄性心包炎	T波低平或倒置
特征性改变	低电压 + QRS波电交替；常伴窦速；一般无病理性Q波
ST段弓背向上抬高	ST段抬高性心梗
ST段一过性抬高	变异性心绞痛
ST段持续性抬高	心梗并发室壁瘤

鉴别诊断

• 胸膜摩擦音与心包摩擦音鉴别：屏气

  • 有 → 心包摩擦音
  • 无 → 胸膜摩擦音

• 第二心音逆分裂常见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉狭窄或重度高血压

急性心包炎 vs 急性心肌梗死

特征	急性心包炎	急性心肌梗死
年龄	较轻	较大，有反复胸闷/胸痛史
疼痛性质	锐痛；与体位/呼吸有关；和发热同时发生	压榨样、闷胀感；与体位/呼吸无关
心包摩擦音	可有	多无
ECG	无异常Q波、ST段弓背向下抬高、累及导联广泛	有异常Q波、ST段弓背向上抬高、累及导联局限
心肌标志物	正常	升高
心超	心包积液，心肌活动正常	梗死部位心肌节段性活动异常

疾病演变三部曲

心包炎 → 心包积液 → 心脏压塞

心梗后综合征

• 胸痛明显，但心包摩擦音不明显（因为是自己的问题导致的胸痛，不是纤维素渗出摩擦）

规律总结

• 急非特和风湿性心包炎：积液量少，心包摩擦音明显，胸痛明显
• 特殊：心梗后综合征胸痛明显，但心包摩擦音不明显

辅助检查

检查	表现
实验室	WBC↑、ESR↑、CRP↑；心肌标志物多正常
胸片	成人<250ml/儿童<150ml可阴性；大量积液→"烧瓶样"心影但肺野清晰（VS CHF）
超声心动图	确诊价值；可引导心包穿刺
CMR	分辨积液性质、测量心包厚度、判断心肌受累
心包穿刺	确定病因、缓解压力、治疗

治疗原则

一般治疗

• 卧床休息、止痛（NSAIDs，效果不佳→秋水仙碱/激素）、营养支持
• 急性心包压塞伴休克→紧急扩容、升压治疗

解除心包压塞

• 心包穿刺术：超声引导下；第一次抽液<100~200ml，重复可增至300~500ml
• 心包切除术：顽固性复发性心包炎>2年、反复引流无缓解、激素无法控制

结核性心包炎

• 抗结核治疗核心原则：早期、联合、适量、规律、全程

缩窄性心包炎

病理生理

心包粘连增厚、脏壁层融合钙化→心腔舒张期充盈受限→静脉压↑、脉压↓

临床表现

时期	表现
早期	心悸、劳力性呼吸困难、头晕、肝区疼痛
晚期	休息时呼吸困难（甚至端坐呼吸）

体征：颈静脉怒张（Kussmaul征阳性）、心包叩击音、心浊音界不增大、心尖负性搏动、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉

辅助检查

• 胸片：心影多正常、左右心缘僵直、多可见心包钙化
• ECG：低电压、窦速、多导联T波低平或倒置
• 心导管：右室压力曲线呈**"平方根征"**
• CT/CMR：诊断价值较心超更大

鉴别：缩窄性心包炎 vs 限制型心肌病

特征	限制型心肌病	缩窄性心包炎
Kussmaul征	阴性	阳性
奇脉	无	有
心尖搏动	有	不明显
心包叩击音	无	有
心包钙化	无（心内膜钙化）	有
心超	心内膜增厚、房室瓣反流	心包增厚/钙化、室间隔抖动征
心导管	呼吸时左右室压力曲线变化一致	吸气末右室压力曲线达舒张期最高点时左室压力达最低点

治疗

首选外科治疗（心包切除术）

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题库高频考点补充

心包炎

• 急性心包炎最常见病因：特发性/病毒性（原为结核最常见，现已变化）
• 缩窄性心包炎最常见病因：结核
• 急性纤维蛋白性心包炎最具特征体征：心包摩擦音
• 急性渗出性心包炎最突出症状：呼吸困难
• 心包积液确诊：超声心动图（首选），心包穿刺（确定病因）
• 心包压塞：取决于积液速度（非总量），快速积液即使量少也可压塞
• Ewart 征：左肩胛内下方浊音区 + 语颤增强 + 支气管呼吸音（左肺下叶不张）
• Beck 三联征：低血压 + 心音低弱 + 颈静脉怒张
• 急性心包炎 ECG：除 aVR/V₁ 外广泛 ST 段弓背向下抬高（与心梗弓背向上区别）
• 缩窄性心包炎 ECG：低电压 + T 波低平/倒置
• 心包积液 ECG：低电压 + QRS 波电交替
• 缩窄性心包炎体征：Kussmaul 征阳性、心包叩击音、奇脉、心尖负性搏动
• 缩窄性心包炎 vs 肝硬化：颈静脉压测定（缩窄性 ↑↑，肝硬化正常）
• 化脓性心包炎：心包切开引流排脓
• 急性心包压塞：立即心包穿刺

心肌病

• DCM 特征：心腔扩大 + 收缩功能障碍 + 室壁运动弥漫性减弱
• DCM 确诊：超声心动图（最重要手段）
• DCM 慎用药物：洋地黄（易中毒）
• HCM 特征性体征：胸骨左缘 3~4 肋间粗糙喷射性收缩期杂音
• HCM 杂音增强：Valsalva 动作、站立位、含服硝酸甘油
• HCM 杂音减弱：β 阻滞剂、蹲位、握拳
• HCM 病理性 Q 波机理：室间隔肥厚 → 初始向量异常
• HCM vs 陈旧心梗：HCM 病理性 Q 波宽而不深；心梗 Q 波深而宽
• HCM 病理生理：左室流出道梗阻 + 舒张功能障碍
• β 受体阻滞剂最适于：梗阻性肥厚型心肌病
• RCM 与缩窄性心包炎鉴别：Kussmaul 征（RCM 阴性，缩窄性阳性）、奇脉（RCM 无，缩窄性有）

病毒性心肌炎

• 最常见病原：柯萨奇 B 组病毒
• 特征性表现：与发热程度不平行的心动过速
• 金标准：心内膜心肌活检（EMB）
• 阿-斯综合征 + 三度 AVB：安装临时起搏器