主题
颈部疾病（甲状腺）
纵隔肿瘤好发部位
| 分区 | 常见肿瘤 |
|---|---|
| 前上纵隔 | 胸骨后甲状腺肿 |
| 前纵隔 | 胸腺瘤、畸胎瘤与皮样囊肿 |
| 中纵隔 | 心包囊肿、淋巴源性囊肿、气管或支气管囊肿 |
| 后纵隔 | 神经源性肿瘤 |
甲状腺手术指征
口诀：我（恶）高中姐（结）凶（胸）呀（压）
| 关键词 | 指征 | 说明 |
|---|---|---|
| 我（恶） | 恶变 | 如沙粒样钙化 |
| 高 | 高功能腺瘤 | — |
| 中 | 中重度原发性甲亢 | BMR＞30% |
| 姐（结） | 结节性甲状腺肿继发甲亢 | — |
| 凶（胸） | 胸骨后甲状腺肿 | — |
| 呀（压） | 压迫症状 | — |
甲状腺手术禁忌
- 少年儿童病人 — 甲状腺激素参与神经系统发育，过早切除可致甲减、影响发育
- 症状较轻者 — 不需手术干预
- 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
甲状腺肿鉴别
| 类型 | 甲状腺 | 功能 | 特点 |
|---|---|---|---|
| 单纯性甲状腺肿 | 肿大 | ❌ 无甲亢 | 仅甲状腺肿大 |
| 原发性甲亢 | 肿大（弥漫性） | ✅ 甲亢 | 甲状腺与甲亢同时出现 |
| 继发性甲亢 | 肿大（结节型） | ✅ 甲亢 | 先有结节，多年后才出现甲亢；一般不突眼 |
| 桥本甲状腺炎 | 肿大或萎缩 | ❌ 甲减 | 自身免疫性，最终走向甲减 |
妊娠期甲亢处理
| 时期 | 处理 |
|---|---|
| 早期（1-3个月） | 丙硫氧嘧啶（药物） |
| 中期（4-6个月） | 手术 |
| 晚期（7-9个月） | 甲巯咪唑（药物） |
甲亢相关药物机制
| 药物/物质 | 作用机制 |
|---|---|
| 碘剂 | 抑制甲状腺激素的释放 |
| 丙硫氧嘧啶 | 抑制甲状腺激素的合成 |
| TSH | 促甲状腺激素，刺激甲状腺分泌 |
甲状腺术后并发症时间
| 并发症 | 发生时间 | 记忆 |
|---|---|---|
| 甲状腺危象 | 术后12-36h | 很严重，出现早，数1.2.3就发生 |
| 呼吸困难/窒息 | 术后48h | 48记作"死吧" |
| 手足抽搐（误切甲状旁腺） | 术后1-3天 | 3像抽搐时的那种扭曲 |
💙 甲状腺危象十二字（老贺）：上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷
术后抽搐处理
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| 正在抽（急性发作） | 静脉注射10%葡萄糖酸钙/氯化钙 10-20ml |
| 症状轻 | 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2-4g |
| 症状重 | 口服钙剂 + VD₃ |
| 永久性甲状旁腺功能减退 | 移植甲状旁腺 |
⚠️ 呼吸困难/窒息是甲亢术后最危重的并发症，多发生在术后48h内。
呼吸困难/窒息病因与时间
| 原因 | 机制 | 发生时间 |
|---|---|---|
| 双侧喉返神经损伤 | 声带内收位→声门关闭，呼吸困难出现快且进展迅速 | 手术台上/手术间 |
| 气管塌陷 | 巨大甲状腺切除后气管失去支撑，自主呼吸后肺内负压加重塌陷 | 术后1~3h |
| 切口内出血→血肿 | 出血压迫气管 | 术后24h内 |
临床表现：进行性呼吸困难。轻者不易发现→中度坐立不安、烦躁→重者端坐呼吸、吸气性三凹征、口唇指端发绀、窒息。
详见 危象鉴别
喉神经损伤
| 损伤 | 表现 | 口诀 |
|---|---|---|
| 喉上神经内侧 | 饮水呛咳 | 喝水向内喝 |
| 喉上神经外侧 | 音调降低 | 说话对外说 |
| 喉返神经 | 声音嘶哑 | — |
- 内侧管感觉（饮水反射）→ 伤则呛咳
- 外侧管运动（环甲肌）→ 伤则音调低
甲状腺癌病理类型
| 特征 | 乳头状癌 | 滤泡状腺癌 | 未分化癌 | 髓样癌 |
|---|---|---|---|---|
| 占比 | 60%（成人）、100%（儿童） | 20% | 15% | 7% |
| 好发年龄 | 30~50岁女性 | 40~60岁女性 | 70岁左右老年人 | — |
| 恶性程度 | 较低 | 中度恶性 | 高度恶性 | 中度恶性 |
| 颈淋巴结转移 | 转移早 | 10%转移 | 早，50%转移 | 可有转移 |
| 远处转移 | 少 | 33%有 | 迅速 | 可有 |
| 预后 | 最好（5年生存率>90%） | 较好 | 最差（存活3~6个月） | 较差 |
⚠️ 注意： ①乳头状癌尽管颈淋巴结转移很早，但预后很好，这点与我们常规印象相反。 ②髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤，应排除MEN-Ⅱ。
💡 良性 vs 恶性：腺瘤（良性）→ 滤泡型多见；癌（恶性）→ 乳头状常见。别搞反了！
鉴别诊断
| 对比维度 | 单纯性甲状腺肿 | 甲状腺腺瘤 | 甲状腺癌 | 甲亢 |
|---|---|---|---|---|
| 局部症状 | 甲状腺肿大 | 甲状腺肿块 | 甲状腺肿块 | 甲状腺肿大 |
| 局部体征 | 双侧弥漫性，对称性；无痛，质软光滑；结节性肿与腺瘤相似 | 单发，圆形或椭圆形；光滑，无痛；活动度好，稍硬 | 常单个，质硬，不平，结节状，固定；可有颈淋巴结转移 | 双侧弥漫性，对称性；无痛，质软光滑；可随吞咽上下移动 |
| 有无压迫 | 较大时可有 | 一般无 | 压迫+侵犯症状 | 一般无，巨大时可有 |
| 全身症状 | 无 | 一般无 | 无（髓样癌可有） | 有 |
| 囊内出血 | 可有 | 可有 | 可有 | 无 |
| 癌变 | 可有 | 可有（10%） | — | 可合并有 |
| 合并甲亢 | 可有 | 可有（20%） | 可有 | — |
| 基础代谢率 | 正常 | 正常 | 正常 | 升高 |
| 摄¹³¹I率 | 增高，吸碘高峰不提前 | 正常 | 正常 | 增高，吸碘高峰提前 |
治疗
- 生理性甲状腺肿 — 可不给药物，多进食含碘丰富食物（海带、紫菜等）
- 青春期单纯性甲状腺肿 — 小量甲状腺素片，抑制TSH分泌
- 手术治疗 — 根据病变范围选择腺叶部分/全切除、次全切除、近全/全切除
- 手术指征：①气管、食管或喉返神经受压；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活工作；④结节性甲状腺肿继发甲亢；⑤结节性甲状腺肿
各型治疗方式一览
| 疾病 | 首选治疗 | 说明 |
|---|---|---|
| 单纯性甲状腺肿（生理性） | 食疗 | 多食含碘食物，不需药物 |
| 单纯性甲状腺肿（青春期） | 小量甲状腺素片 | 抑制TSH |
| 单纯性甲状腺肿（压迫/胸骨后/巨大） | 手术 | 甲状腺大部切除 |
| 原发性甲亢（Graves） | 药物→¹³¹I→手术 | 抗甲状腺药→放射性碘→次全切，三阶梯 |
| 继发性甲亢 | 手术 | 甲状腺次全切除 |
| 高功能腺瘤 | 手术 | 患侧腺叶切除 |
| 甲状腺腺瘤 | 手术 | 腺叶切除（有10%癌变率） |
| 结节性甲状腺肿 | 观察/手术 | 无症状随访；压迫/恶变/胸骨后→手术 |
| 桥本甲状腺炎 | 甲状腺素替代 | 终身服用，一般不手术 |
| 亚急性甲状腺炎 | 泼尼松 | 自限性，激素对症 |
| 乳头状癌 | 手术 | 腺叶+峡部或全切；预后好 |
| 滤泡状癌 | 全切+¹³¹I | 术后放射性碘 |
| 髓样癌 | 全切+颈清扫 | 排除MEN-Ⅱ |
| 未分化癌 | 放疗 | 手术意义有限，预后极差 |
原发性甲亢三阶梯：ATD 1.5~2年 → 复发/无效 → ¹³¹I → 不宜/拒绝 → 手术