主题
原发性肝癌
病因
- 定义：起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，80%以上肝细胞癌源自肝硬化
二、主要病因
- 病毒性肝炎：HBV感染是我国肝癌主要病因
- 黄曲霉素：黄曲霉素B1通过影响RAS、TP53等基因表达引起肝癌
- 其他：饮酒、吸烟、肥胖、糖尿病、血吸虫/华支睾吸虫感染
临床表现
一、早期
- 缺乏典型体征
二、中晚期
- 肝区疼痛：最常见，右上腹持续性胀痛/钝痛，肝包膜受牵拉所致
- 肝大：进行性增大，质硬，表面凹凸不平，边缘不整，伴压痛
- 黄疸：晚期多见，多为阻塞性黄疸
- 全身表现：进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良、恶病质
- 伴癌综合征： 1. 常见：自发性低血糖症、红细胞增多症 2. 罕见：高钙血症、高胆固醇血症
三、转移途径
- 肝内转移：早期常见
- 肝外转移： 1. 血行转移：常转移至肺 2. 淋巴转移：常见肝门淋巴结转移 3. 种植转移
检查
- 甲胎蛋白AFP：筛查、诊断、疗效监测、复发预测指标 1. AFP＞400ng/ml高度提示肝癌
- 超声：筛查首选，可检出直径＞1cm的肝脏占位性病变
- 增强CT/MRI：初筛异常者，明确诊断首选，呈"快进快出"表现
- 肝穿刺活检：明确病灶性质，确诊肝癌
诊断
一、诊断公式
- 原发性肝癌 = 肝区疼痛 + 进行性肝大（质地硬、边缘不整） + 无高热
二、鉴别要点
- 肝癌：进行性肝肿大，质硬，边缘不整，压痛明显
- 肝淤血：肝脏明显肿大，质韧，表面光滑，肝颈静脉回流征阳性
- 肝硬化：肝脏缩小，质硬，表面结节状，无压痛
- 脂肪肝：肝脏肿大，质软，表面光滑，无压痛
题库高频考点补充
病因
- 最主要：HBV 感染（我国）
- 黄曲霉毒素 B1（→ RAS、TP53 基因突变）
- 肝硬化（80% 以上肝细胞癌源自肝硬化）
- 其他：饮酒、吸烟、糖尿病、华支睾吸虫
病理
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 大体分型 | 块状型（最常见）、结节型、弥漫型 |
| 小肝癌 | 单个癌结节直径 ≤ 3cm 或相邻两个之和 ≤ 3cm |
| 组织学 | 肝细胞癌（最常见）、胆管细胞癌、混合型 |
临床表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 肝区疼痛 | 最常见，持续性胀痛/钝痛 |
| 肝大 | 进行性增大，质硬，表面凹凸不平 |
| 黄疸 | 晚期，阻塞性 |
| 肝硬化表现 | 腹水、脾大、食管静脉曲张 |
伴癌综合征
- 自发性低血糖（最常见）
- 红细胞增多症
- 高钙血症、高胆固醇血症（罕见）
转移
| 途径 | 部位 |
|---|---|
| 肝内转移 | 最早、最常见 |
| 血行转移 | 肺（最常见） |
| 淋巴转移 | 肝门淋巴结（最常见） |
辅助检查
| 检查 | 意义 |
|---|---|
| AFP | 筛查 + 诊断 + 疗效监测。AFP > 400 ng/ml 持续 4 周或 > 200 ng/ml 持续 8 周可诊断 |
| 超声 | 筛查首选，检出 > 1cm 占位 |
| 增强 CT/MRI | 快进快出（动脉期强化 → 门脉期消退） |
| 肝穿刺活检 | 确诊金标准 |
| 选择性肝动脉造影 | 小肝癌定位最佳 |
诊断公式
原发性肝癌 = 肝区疼痛 + 进行性肝大（质硬、边缘不整）+ AFP 升高 + 肝硬化病史
治疗
| 方法 | 地位 |
|---|---|
| 手术切除 | 根治最好方法（首选） |
| TACE（肝动脉化疗栓塞） | 不能手术者的主要治疗 |
| 射频消融 | 小肝癌（≤ 3cm） |
| 肝移植 | 符合 Milan 标准 |
鉴别诊断
| 疾病 | 肝脏特征 |
|---|---|
| 肝癌 | 进行性增大，质硬，表面不平，压痛 |
| 肝硬化 | 缩小，质硬，结节状，无压痛 |
| 肝淤血 | 增大，质韧，光滑，肝颈静脉回流征（+） |
| 肝脓肿 | 增大，压痛明显，发热 |
肝癌高危人群筛查
- HBV/HCV 感染者
- 肝硬化患者
- 有肝癌家族史
- 每 6 个月：超声 + AFP