主题
结、直肠与肛管疾病
解剖要点
齿状线记忆：动脉、淋巴引流不按齿状线划分，其余（上皮、神经、痔、静脉）均以齿状线为界。
| 项目 | 齿状线以上 | 齿状线以下 |
|---|---|---|
| 上皮 | 黏膜（单层柱状上皮） | 皮肤（复层鳞状上皮） |
| 神经 | 内脏神经（无痛，内痔不痛） | 躯体神经（痛觉敏锐，外痔剧痛） |
| 痔 | 内痔 | 外痔 |
| 静脉回流 | 直肠上静脉→门静脉系统 | 直肠下静脉→腔静脉系统 |
| 动脉供血 | 直肠上动脉、直肠下动脉 | 肛门动脉 |
| 淋巴引流 | 髂内淋巴结 | 腹股沟淋巴结 |
- 肛管直肠环：损伤→肛门失禁
- 直肠指检（DRE）：直肠癌阳性率70%
直肠壶腹：直肠下段最膨大处，粪便排出前贮存部位 → 粪便中有害因素滞留 → 此处直肠癌比例最高（低位直肠癌占60~70%）。 腹膜返折、直乙交界在壶腹部上方，属中高位直肠；齿状线为肛管边缘。
- 主要用于检查有无肿瘤
- 内痔柔软，不易检出
- ⚠️ 肛裂禁指检
| 疾病 | DRE触诊特点 |
|---|---|
| 直肠癌 | 不规则肿物，质硬、固定 |
| 肛裂 | 剧烈疼痛，退出手套染血（禁指检） |
| 肛瘘 | 条索状物或瘘内口处小硬结 |
| 内痔 | 一般不易扪及，多柔软 |
| 直肠息肉 | 质软可推动的圆形肿块 |
直肠下端是排便反射的主要发生部位，直肠手术时应足够重视保留。
结直肠癌（大肠癌）
口诀 — "左浸右拢溃疡多"：左半→浸润型、梗阻/便血；右半→隆起型、包块/消耗体征；大肠癌最多见→直肠癌（溃疡型）。
癌前病变：管状腺瘤最多见，绒毛状腺瘤最易癌变。
病理
- 最好发于直肠（壶腹部）
- 大体：溃疡型（最常见）、肿块型（右半结肠）、浸润型（左半结肠）
- 转移：淋巴转移最主要，肝转移最常见
Dukes分期
| 分期 | 范围 |
|---|---|
| A期 | 局限于肠壁内，无淋巴结转移 |
| B期 | 穿透肠壁，无淋巴结转移 |
| C期 | 肠壁全层+淋巴结转移 |
| D期 | 远处转移/不能切除 |
结肠癌 vs 直肠癌
| 项目 | 结肠癌 | 直肠癌 |
|---|---|---|
| 发病 | 占大肠癌40% | 占60%，好发壶腹部 |
| 发病年龄 | 41~65岁 | 青年人(<30岁)发病率高 |
| 大体类型 | 溃疡型(最常见)、隆起型、浸润型 | 溃疡型(>50%)、隆起型、浸润型 |
| 组织学 | 腺癌(管状/乳头状/黏液/印戒)、腺鳞癌、未分化癌 | 同结肠癌 |
| 转移途径 | 淋巴(最主要)、直接浸润、血行、种植 | 同结肠癌 |
| 诊断 | 结肠镜+活检+CEA | 直肠指检+肛镜+活检+CEA |
| 治疗 | 结肠癌根治术 | Miles/Bacon/Dixon/Hartmann |
右半 vs 左半结肠癌 vs 直肠癌
| 特征 | 右半结肠癌 | 左半结肠癌 | 直肠癌 |
|---|---|---|---|
| 肿块性质 | 隆起型多见 | 浸润型多见 | 溃疡型多见(>50%) |
| 发生转移 | 晚 | 早 | 早 |
| 腹部肿块 | 可有 | 较少扪及 | 无 |
| 全身症状 | 重 | 轻 | 少见(晚期可有) |
| 贫血 | 可有 | 少见 | 可有 |
| 大便隐血 | 多有 | 多无 | 可有 |
| 肠梗阻 | 多无 | 常有 | 有肠梗阻→二期手术，无→一期 |
临床表现
最早：排便习惯与粪便性状改变 报警症状：便血
| 部位 | 特征性表现 |
|---|---|
| 直肠癌 | 排便习惯/粪便性状改变 + 里急后重 + 排便不尽（常以不完全性肠梗阻就诊） |
| 结肠癌 | 排便习惯/粪便性状改变 + 腹痛 |
| 右半结肠 | 隆起型 → 腹痛、腹部肿块、全身症状（贫血等） |
| 左半结肠 | 浸润型 → 梗阻、排便习惯和粪便性状改变 |
辅助检查
| 检查项目 | 临床意义 |
|---|---|
| 纤维结肠镜 | 首选，镜下取活检可明确诊断 |
| X线钡剂灌肠 | 次选，对结肠癌有很大诊断价值 |
| B超和CT | 了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内转移 |
| 血清CEA | ~45%升高；特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发 |
| 血清CA19-9 | ~30%升高；特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发 |
| 基因突变检测 | KRAS/NRAS/BRAF突变、MMR表达/MSI，指导综合治疗方案和预后评估 |
诊断流程：
- 直肠指检：首选（直肠癌阳性率70%）
- 大便潜血：大规模普查或高危人群初筛
- 血清CEA：评估肿瘤负荷、监测术后复发，与肿瘤分期呈正相关
- 内镜检查+活检：确诊
治疗
| 术式 | 适用范围 |
|---|---|
| 右半结肠切除术 | 盲肠、升结肠、结肠肝曲癌 |
| 左半结肠切除术 | 结肠脾曲、降结肠癌 |
| 横结肠切除术 | 横结肠癌 |
| 乙状结肠切除术 | 乙状结肠癌 |
- 直肠癌：Miles术（距齿状线<5cm）、Dixon术（>5cm，最常用）、Hartmann术
- ⚠️ 肠管充血水肿时不宜行一期缝合
- 化疗：FOLFOX方案（奥沙利铂+CF+5-FU）
结肠癌并发急性肠梗阻（第10版）：
- 右半结肠：右半结肠切除 + 一期回肠-结肠吻合术
- 左半结肠：
- 一般情况好 → 切除 + 一期吻合，或支架置入后限期切除
- 肠管扩张/水肿明显 → 切除肿瘤 + 近端造口 + 远端封闭
其他疾病
痔
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 内痔 | 齿状线上，无痛性间歇性便后出血，好发3、7、11点（截石位） |
| 外痔 | 齿状线下，血栓性外痔有剧痛 |
| 混合痔 | 直肠上、下静脉丛彼此相通形成；齿状线上下同时存在 |
内痔分度：
| 分度 | 表现 |
|---|---|
| Ⅰ度 | 便时带血/滴血，便后自行停止；无痔核脱出 |
| Ⅱ度 | 常有便血；排便时脱出，便后自行还纳 |
| Ⅲ度 | 偶有便血；排便/久站/咳嗽时脱出，需用手还纳 |
| Ⅳ度 | 偶有便血；脱出后不能还纳或还纳后又立即脱出 |
治疗：
- 原则：无症状不需治，以非手术为主
- 非手术：润肠通便、温水坐浴、痔疮栓
- 介入：套扎（Ⅱ~Ⅲ度）、硬化剂注射（Ⅰ~Ⅱ度）、红外线凝固
- 手术：PPH（吻合器痔上黏膜环切术，适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔及环状痔）、外剥内扎术（混合痔）
痔不会癌变——本质是静脉曲张，非上皮性病变。
肛裂
- 好发部位：截石位6点（后正中）、12点（前正中）
- 周期性疼痛：便时痛（粪便摩擦）→ 间歇缓解（数分钟）→ 便后再痛（括约肌痉挛，持续数小时）
- 肛裂三联征：肛乳头肥大 + 肛裂 + 前哨痔
- 治疗：
- 急性/初发 → 保守（通便、坐浴、局麻药膏）；禁指检
- 慢性/经久不愈 → 侧方内括约肌切断术
肛瘘
- Goodsall规律：外口在横线后方→弯瘘、内口在后正中
治疗原则：高位挂线，低位切开
- 核心原则：怕损伤肛门括约肌 → 大便失禁
- 低位肛瘘：瘘管浅，不穿过/少穿过括约肌 → 直接切开（最彻底，愈合快）
- 高位肛瘘：瘘管深，穿过括约肌 → 直接切开=失禁 → 挂线（缓慢切割，边切边长，保护括约肌）
- 助记：低位不怕失禁就切开，高位怕失禁就挂线
直肠肛管周围脓肿
- 肛门周围脓肿（最常见）→肛瘘
- 治疗：脓肿切开引流
- 切开引流后绝大多数（约70%）形成肛瘘
直肠脱垂
- 完全脱垂：黏膜同心圆状；不完全脱垂：放射状
结直肠息肉
- 增生性息肉：最常见非肿瘤性息肉
- 管状腺瘤：最常见肿瘤性息肉
- 绒毛状腺瘤：最易恶变
- 错构瘤：儿童最常见肿瘤性息肉
息肉与癌变：
- 约**70%**的结肠癌由腺瘤性息肉演变而来（腺瘤→癌途径）
- **家族性腺瘤性息肉病（FAP）**几乎全部发展为结直肠癌
治疗原则：高位电切，低位线勒
- 核心原则：怕穿孔、损伤肠壁
- 低位息肉：位置浅、视野好 → 圈套器勒除（最直接、经济、安全）
- 高位息肉：位置深、肠壁薄 → 电切（边切边凝，防穿孔出血）
- 助记：低位好操作就勒，高位怕穿孔就电切
溃疡性结肠炎（见《内科学》）
- 内科：黏液脓血便
- 外科：血性腹泻
- 外科处理：并发穿孔/梗阻/中毒性巨结肠时手术
- 铅管征：X线钡灌肠示结肠袋消失、肠管缩短呈铅管状
克罗恩病（见《内科学》）
- 鹅卵石征：黏膜呈铺路石样改变