主题
肠结核与结核性腹膜炎
结核发热规律：结核多表现为低中度热或无热，稽留热、弛张热属于高热类型，结核患者中出现这两种高热比例极低，甚至极少见。考题中若出现稽留热/弛张热，需警惕非结核可能。
第四节 肠结核
〇、病因与传播
肠结核多继发于肺结核，结核分枝杆菌经口吞入肠道而致病。
老贺段子 😂：得了肺结核的人—— 素质高、自我防护意识低的人 → 把痰吞了 → 易继发肠结核 素质低、自我防护意识高的人 → 把痰到处吐 → 大家都得肺结核
一、临床表现
一、腹痛
- 部位：右下腹或脐周
- 特点：间歇发作、餐后加重，常伴肠鸣音
- 原因：病变位于回盲部，回盲部受刺激→右下腹痛
二、大便习惯改变
- 溃疡型（毒力较强）：常有腹泻，多无脓血（回盲部离肛门远）和里急后重（未累及直肠）
- 增生型（毒力较弱、机体免疫力较强→纤维组织增生）：常有便秘，腹部肿块多见
推导：毒力弱 + 免疫强 → 纤维组织增生 → 肠壁增厚、肠腔变窄 → 堵了拉不出 → 便秘 + 腹部肿块
- 有时腹泻与便秘交替出现
三、腹部肿块
- 多见于增生型
- 位于右下腹，质中、较固定
四、结核毒血症
- 多见于溃疡型
- 长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力、体重减轻等
五、并发症
- 肠梗阻
- 结核性腹膜炎
二、实验室和其他检查
一、实验室检查
- ESR增快
- 便检可见少量红细胞和脓细胞
- 结核菌素试验强阳性
- γ-干扰素释放试验阳性
二、影像学检查
- 溃疡型：X线钡剂激惹征（钡剂于病变肠段排空增快）
- 增生型：肠黏膜呈结节状改变、肠腔变窄
三、结肠镜
- 确诊首选
- 可见：黏膜充血水肿、环形溃疡、回盲瓣固定开放、炎性息肉及肠腔狭窄
- 病灶处活检可确诊：肉芽肿、干酪样坏死、抗酸杆菌
三、诊断与鉴别诊断
一、诊断公式
- 肠结核 = 中青年 + 右下腹痛 + 腹泻/便秘 + 结核毒血症 + 结肠镜首选（环形溃疡）
二、记忆口诀
- 肠结核溃疡横，伤寒溃疡纵：肠结核→环形溃疡（横），伤寒→纵行溃疡（纵）
- 肌纤维排列：横管垂直，纵管平行（理解溃疡方向与肌纤维走行的关系）
- 克罗恩病：非干酪（非干酪性肉芽肿）+ 线（线样征/线样溃疡）
- 肠结核：干酪（干酪性肉芽肿）+ 跳（跳跃征/激惹征）
- 溃疡性结肠炎：铅管（铅管征）+ 弥漫连（弥漫性、连续性病变）
四、治疗
一、抗结核治疗
- 首选治疗
- 核心原则：早恋全是短命鬼 🧟
- 早 → 早期、恋 → 联合、全 → 全程、是 → 适量、短 → 短程、命鬼 → 规律
- 完整表达：早期、联合、全程、适量、短程、规律
二、抗结核药副作用口诀 "一周以后练听力，利肝安肠胃，屁股痛" 🍑
| 关键词 | 药物 | 副作用 |
|---|---|---|
| 一周 | 异烟肼 | 周围神经炎 |
| 以后 | 乙胺丁醇 | 球后视神经炎 |
| 练听力 | 链霉素 | 耳毒性（听力障碍）、肾毒性 |
| 利肝 | 利福平 | 肝毒性、过敏反应 |
| 安肠胃 | 对氨基水杨酸 | 胃肠道反应 |
| 屁股痛 | 吡嗪酰胺 | 高尿酸血症（痛风） |
三、手术治疗适应症
- 完全性/不完全性肠梗阻内科治疗无效
- 急性肠穿孔
- 慢性肠穿孔瘘管形成，经内科治疗未能闭合
- 大量出血经积极抢救无法有效止血
- 诊断困难需开腹探查
第五节 结核性腹膜炎
〇、临床分型
| 分型 | 特点 | 发热 | 严重程度 |
|---|---|---|---|
| 渗出型 | 腹腔积液为主 | 高热 | 较重 |
| 粘连型 | 大网膜增厚、肠管粘连 | 低热（症状较轻） | 最常见 |
| 干酪型 | 干酪样坏死、可形成瘘管 | 高热 | 最严重 |
- 高热和毒血症多见于渗出型和干酪型
- 粘连型症状较轻，发热为低热
- 除了粘连型是低热，其他都是高热
一、临床表现
一、结核毒血症
- 低热、盗汗、消瘦、贫血等
二、腹痛
- 部位：脐周、下腹或全腹
- 性质：持续/阵发性隐痛
- 原因：病变累及大网膜→大网膜增厚、粘连→脐周及下腹痛
三、腹胀
- 常伴腹胀感、腹部膨隆
- 腹腔积液以少至中量多见
四、腹壁柔韧感
- 常有揉面感
- 机制：腹膜受刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹腔内脏粘连
五、腹部肿块
- 脐周为主，大小不一、边缘不整、表面不平
- 活动度小，可伴压痛
六、其他
- 常见腹泻（3～4次/天），呈糊样
- 有时腹泻与便秘交替出现
二、实验室和其他检查
一、一般检查
- 贫血、血沉增快
- 结核菌素试验强阳性
二、腹腔积液检查（确诊首选）
- 特点同结核性胸腔积液
| 性状 | 草黄色 | 细胞计数 | ＞500×10⁶/L |
|---|---|---|---|
| 比重 | ＞1.018 | 细胞种类 | 淋巴、单核细胞为主 |
| Rivalta试验 | 阳性 | 腺苷脱氨酶ADA | 升高（＞45），但需排除恶性肿瘤 |
| 蛋白质定量 | ＞30g/L | 血清积液白蛋白梯度 | ＜11g/L有助于诊断 |
三、腹腔镜
- 适用于诊断有困难者
- 组织病理检查可确诊
- 广泛腹膜粘连者禁用
三、诊断与鉴别诊断
一、诊断公式
- 结核性腹膜炎 = 中青年 + 结核毒血症 + 腹壁柔韧感 + 腹腔积液（渗出性、ADA升高） + 确诊首选腹腔积液检查
二、记忆口诀
- 结核腹膜柔韧感，脏器粘连是关键：腹壁柔韧感（揉面感）由腹膜受刺激、慢性炎症增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹腔内脏粘连引起
四、治疗
一、抗结核治疗
- 首选
- 核心原则：早期、联合、适量、规律、全程
二、腹腔穿刺
- 大量积液时，适当放液减轻症状
题库高频考点补充
肠结核
| 项目 | 溃疡型 | 增生型 |
|---|---|---|
| 最常见 | ✓ | |
| 病理 | 干酪坏死 → 溃疡 | 肉芽组织 + 纤维增生 |
| 临床表现 | 腹泻（糊状，无脓血）+ 结核中毒症状 | 便秘 + 腹部肿块 |
| 并发症 | 肠出血少见 | 肠梗阻 |
| X 线 | 跳跃征（激惹征） | 充盈缺损 |
| 好发部位 | 回盲部 |
结核性腹膜炎
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 感染途径 | 腹腔内结核灶直接蔓延（最常见） |
| 分型 | 渗出型（腹水）、粘连型、干酪型 |
| 腹水 | 渗出液（SAAG < 11g/L，以淋巴细胞为主） |
| 体征 | 揉面感（粘连型） |
| 诊断金标准 | 腹腔镜 + 腹膜活检 |
| 治疗 | 全身抗结核治疗（最重要） |
肠结核 vs 克罗恩病
| 肠结核 | 克罗恩病 | |
|---|---|---|
| 病变 | 回盲部多见 | 末端回肠多见 |
| 纵行溃疡 | 少见 | 特征性 |
| 肠外结核 | 常有 | 无 |
| PPD | 阳性 | 阴性 |
| X 线 | 跳跃征 | 线样征 |
| 干酪坏死 | 有（确诊依据） | 无（最重要鉴别点） |
溃疡型肠结核
- 腹泻为主，糊状便（非黏液血便）
- 极少发生大出血（闭塞性动脉内膜炎）
- 结核中毒症状明显（午后低热、盗汗、消瘦）
- 大便常规可查到结核菌
增生型肠结核
- 便秘 + 腹部肿块
- 结核中毒症状不明显
- X 线：回盲部充盈缺损