骨与关节结核

概述

• 病因：90%继发于肺结核（血行播散）
• 继发性结核：优先确定原发灶
• 病理：最常见的肺外继发性结核
• 好发排序：脊柱 > 膝关节 > 髋关节
• 脊柱各段：腰椎 > 胸椎 > 颈椎 > 骶椎
• 全关节结核：累及骨、软骨、滑膜。始于单纯性滑膜结核或骨结核→累及关节软骨→发展为全关节结核→窦道、瘘管、继发感染

结核杆菌的行为特点（推导逻辑）

结核杆菌的核心特点是**"懒"**——避免与免疫系统正面冲突，哪空往哪跑、哪血流少往哪跑：

特点	推导 → 临床表现
逃避免疫，选血流少、免疫细胞少的地方	好发于肌肉附着少的关节、椎间盘
天性懒散，能单灶绝不扩散	多为单侧、单关节受累
不想剧烈炎症反应，免与免疫细胞两败俱伤	冷脓肿（无红热）、起病缓、缺乏急性炎症表现
成人椎间盘无血供，血管只到边缘	成人腰椎边缘型多见，椎间隙可狭窄
儿童椎间盘仍有血供，血管可达中心	儿童胸椎中心型多见，椎间隙不狭窄（椎间盘有血供→免疫细胞可进入）

临床表现

全身	结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、消瘦）
局部	隐痛（活动后加剧），关节肿胀、积液、半屈曲位
晚期	冷脓肿（缺乏红热等急性炎症反应）、混合感染、后凸畸形

诊断

检查	价值
脓肿穿刺/组织学检查	确诊重要方法
MRI	早期诊断
X线	不能早期诊断（6~8w后方有表现）

治疗

• 抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程
• 全身中毒症状严重、抗结核药物效果不佳者→首选换药
• 术前抗结核：规范治疗 2~4 周，至少 2 周（防止播散）
• 手术适应证： | ① | 非手术治疗效果不佳，病变仍有进展 | |②| 有明显死骨或较大脓肿形成 | |③| 窦道流脓经久不愈 | |④| 脊柱结核有脊髓、马尾神经受压表现 |
• 手术禁忌证： | ① | 伴有其他脏器活动期结核 | |②| 病情危重、全身状态差 | | ③ | 合并其他疾病难以耐受手术 |

脊柱结核（Pott病）

• 好发：腰椎（L1）最多见

• 最典型体征：拾物试验（+）

• 分型：

  类型	好发	特点
  中央型	10岁以下儿童，胸椎	累及单一椎体，椎间隙正常
  边缘型	成人，腰椎	累及相邻椎体，椎间盘破坏（特征性），X线示椎间隙狭窄

• 冷脓肿：椎旁脓肿、流注脓肿（腰大肌脓肿最常见）。腰大肌寒性脓肿出现较晚，但为多数患者就诊的主要原因

  • 椎旁脓肿：上胸椎
  • 流注脓肿：下胸椎、腰椎

• 各段表现：

  • 颈椎：吞咽困难（咽后壁脓肿），双手撑下颌姿势
  • 胸椎：后凸畸形（可为首发症状）
  • 腰椎：拾物试验（+），腰大肌脓肿

• 鉴别：脊柱结核 vs 脊柱肿瘤：

  	脊柱结核	脊柱肿瘤
  椎间盘	破坏，椎间隙变窄	不破坏椎间盘，椎间隙正常
  先破坏	椎体→椎间盘	先破坏椎弓根（椎体附件）
  椎旁软组织影	有（冷脓肿）	无

• 脊柱结核并发截瘫：胸椎>颈椎>腰椎；手术为主，不采用单纯椎板减压

• 术前抗结核：规范 2~4 周，至少 2 周

髋关节结核

• 儿童多见，单侧，仅1/3有肺结核史
• 类型：早期以单纯滑膜结核最多见
• 寒性脓肿：出现在腹股沟和臀部
• 早期：髋痛、小儿夜啼、常诉膝痛（牵涉痛）
• 体征：4字试验（+）、Thomas征（+）、髋过伸试验（+）
• 疗程：抗结核治疗 2年
• 治疗：单纯滑膜结核→关节内注射；骨结核/早期全关节结核→病灶清除术；晚期→融合/截骨/置换

膝关节结核

• 儿童青壮年多见，单侧
• 好发部位：股骨下端和胫骨上端
• 类型：单纯滑膜结核最多见
• 浮髌试验（+），晚期股四头肌萎缩、关节梭形
• 治疗：15岁以下→病灶清除；15岁以上破坏严重→加压融合术