主题
水电解质代谢紊乱
基本概念
- 功能性细胞外液：能迅速与血管内液/细胞内液交换并取得平衡的组织间液，在维持水电解质平衡方面起重要作用
- 无功能性细胞外液：交换缓慢的组织间液（结缔组织液、透细胞液），作用较小
脱水类型鉴别
| 类型 | 别称 | 特点 | 口渴 | 失钠表现 | 尿比重 | 首选补液 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 高渗性脱水 | 原发性脱水 | 失水>失钠，血钠↑，渗透压↑ | 有（专利） | 无 | 高 | 5%葡萄糖或0.45%盐水 |
| 等渗性脱水 | 急性/混合性脱水 | 水钠成比例丢失，血钠正常 | 无 | 恶心呕吐乏力，失液1/4或体重5%即休克 | — | 平衡盐溶液（首选） |
| 低渗性脱水 | 慢性/继发性脱水 | 失钠>失水，血钠↓，渗透压↓ | 无 | 手脚麻木、恶心呕吐 | 低 | 含盐溶液或高渗盐水 |
- 最常见的外科脱水：等渗性脱水
- 最常见的外科酸碱失衡：代谢性酸中毒
- 急性病因→等渗性脱水；慢性病因→低渗性脱水
- 低渗：组织间液代偿；等渗：等比例浓缩；高渗：细胞内液代偿
高渗性脱水分度
| 分度 | 缺水量（占体重） | 症状 |
|---|---|---|
| 轻度 | 2%~4% | 口渴 |
| 中度 | 4%~6% | 极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤弹性↓、眼窝下陷、烦躁 |
| 重度 | >6% | 躁狂、幻觉、谵妄、昏迷 |
- 补液量：每丧失体重1%补液400~500ml + 日需量2000ml
- 公式：补液量(ml) = [血钠测得值 - 140] × 体重 × 4
低渗性脱水分度
| 分度 | 血钠(mmol/L) | 缺钠(g/kg体重) | 临床表现 |
|---|---|---|---|
| 轻度 | <135 | 0.5 | 乏力、头晕、手足麻木 |
| 中度 | <130 | 0.5~0.75 | 恶心呕吐、脉搏细速、血压↓、视力模糊、尿量↓ |
| 重度 | <120 | 0.75~1.25 | 神志不清、肌痉挛、昏迷、休克 |
- 补钠公式：补钠量(mmol) = [140 - 测得值] × 体重 × 0.6（女0.5），17mmol Na⁺ = 1g钠盐
- 重度休克：先晶体液+胶体液，再静滴高渗盐水（每小时≤100~150ml）
水中毒（稀释性低钠血症）
- 特点：血钠↓、渗透压↓；细胞外液↑、细胞内液↑
- 病因：ADH↑、肾功能不全、摄入水分过多
- 急性→颅内高压；慢性→乏力、恶心、皮肤苍白湿润
- 治疗：立即停止水分摄入；严重时用20%甘露醇/25%山梨醇利尿
钾代谢
正常血钾：3.5~5.5 mmol/L
低钾血症（血钾<3.5）
| 系统 | 表现 |
|---|---|
| 肌肉（最早） | 四肢肌无力→躯干肌→呼吸肌 |
| 消化 | 厌食、恶心、腹胀、麻痹性肠梗阻 |
| 心血管 | 传导阻滞、心律失常、诱发洋地黄中毒 |
| ECG | T波低平→U波→QT延长→ST段下移 |
| 肾脏 | 缺钾性肾病、代谢性碱中毒（反常性酸性尿） |
高钾血症（血钾>5.5）
| 系统 | 表现 |
|---|---|
| 心血管（最危险） | 心律失常、心室颤动/心搏骤停（舒张期） |
| ECG | T波高尖→QT延长→P波低平→QRS增宽 |
| 神经肌肉 | 兴奋性先↑后↓，四肢及口周麻木 |
| 常见原因 | ①摄入过多 ②肾排钾↓ ③细胞内钾移出（溶血、挤压综合征） |
补钾原则
| 项目 | 要求 |
|---|---|
| 见尿补钾 | 尿量 > 40 ml/h |
| 浓度 | ≤ 40 mmol/L（3g/L） |
| 速度 | < 20 mmol/h |
| 每日量 | 40~80 mmol（3~6g） |
高钾处理
| 情况 | 处理 | 机制 |
|---|---|---|
| 急救首选 | 10%葡萄糖酸钙 | 对抗钾对心肌毒性（不降血钾） |
| 血容量少+酸中毒 | 5%碳酸氢钠 | 促K⁺移入细胞内 |
| 血容量多+高血压 | 呋塞米 | 促排钾 |
| 尿毒症 | 血液透析（最有效） | 直接清除 |
| 葡萄糖+胰岛素 | 25%葡萄糖+短效胰岛素 | 促K⁺向细胞内转移 |
钙代谢
- 正常：2.25~2.75 mmol/L
- 99%在骨骼，血钙仅占0.1%，离子钙45%维持神经肌肉稳定
| 类型 | 血钙 | 神经肌肉兴奋性 | 常见病因 |
|---|---|---|---|
| 低钙血症 | <2 mmol/L | ↑（手足搐搦、助产士手、鹰爪手） | 输库存血、VitD缺乏、甲旁减、急性胰腺炎 |
| 高钙血症 | >2.75 mmol/L | ↓（近端肌无力、中枢抑制） | 恶性肿瘤、原发性甲旁亢 |
酸碱失衡判断（三步法）
- 看 PaCO₂（35-45）：>45 呼酸，<35 呼碱
- 看 HCO₃⁻（22-27）和 BE（±3）：> 代碱，< 代酸
- 看 pH（7.35-7.45）：不在正常范围即失代偿
四种酸碱失衡
| 类型 | 特点 | 常见病因 |
|---|---|---|
| 代酸 | HCO₃⁻↓（最常见） | 酮症、乳酸酸中毒、腹泻、肠瘘、肾衰 |
| 呼酸 | PaCO₂↑ | 麻醉过深、镇静剂过量 |
| 代碱 | HCO₃⁻↑ | 长期呕吐、胃肠减压（最常见）、低钾 |
| 呼碱 | PaCO₂↓ | 癔症、疼痛、通气过度 |
- 代酸治疗：首选原发病治疗；HCO₃⁻<10时补5%碳酸氢钠
- 代碱：氯反应型→生理盐水扩容；氯抵抗型→补氯化钾
钾-酸碱关系
| 状态 | 血钾 | 酸碱 | 尿液 |
|---|---|---|---|
| 酸中毒 | 高钾 | 酸中毒 | 酸性尿 |
| 碱中毒 | 低钾 | 碱中毒 | 碱性尿 |
| 高钾 | 高钾 | 酸中毒 | 碱性尿（反常性） |
| 低钾 | 低钾 | 碱中毒 | 酸性尿（反常性） |
口诀
- 拉钾吐氢（腹泻丢钾，呕吐丢氢）
- 要补钾，先给镁；要降钾，先给钙
- 低钾低氯性碱中毒，反常性酸性尿
- 高钾高氯性酸中毒，反常性碱性尿
- 泮利尿剂排钾，螺内酯保钾（"保罗"）
- 急性肾衰少尿期→高钾血症；多尿期→低钾血症
血容量判断
- 丢失液体5%体重→脉搏细速，肢端湿冷，血压下降
- 6%~7%体重→严重休克
- 血容量不足：丢液5%体重/25%外液，丢血<20%（<800ml）
- 休克：丢液6%~7%体重，丢血20%（1000ml）