冠心病

检查方法

一、冠脉CTA

1. 冠心病首选检查
2. 未见狭窄者，一般可不做有创检查（DSA、冠脉内超声）

二、冠脉造影DSA

1. 诊断冠心病金标准，但有创，不作为首选
2. CTA发现狭窄但无法明确诊断时使用

三、放射性核素心肌显像

1. 核素标记物进入冠状动脉
2. 正常心肌吸收，梗死心肌不吸收→充盈缺损
3. 灌注缺损：缺血或梗死区域（瘢痕）
4. 确定缺血部位首选的检查

四、放射性核素心腔造影

1. 可测定左心室射血分数（LVEF）
2. 缺血区室壁呈节段性运动障碍

五、PET

1. 判断心肌血流灌注和心肌代谢
2. 准确评估心肌活力
3. 影像学诊断心肌梗死的首选

六、超声心动图

1. 怀疑心衰首选：收缩看射血（LVEF），舒张看E/A
2. 室壁运动节段性减弱
3. 诊断急性心梗并发症： 1. 乳头肌功能失调（二尖瓣脱垂呈吊床样） 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂（室间隔破裂） 4. 心梗后综合征

七、X线心脏三位相

1. 胸部后前位、右前斜位、左前斜位（必要时加左侧位）
2. 观察心脏、大血管大小与形态、肺血改变

八、漂浮导管检查

1. 测定心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）
2. 直接反映左心功能状况
3. 判断左心功能状况最有价值

心肌坏死标志物（诊断急性心梗首选）

口诀：红2钙3酸4（1234）

标志物升高时间线

详细对比

标志物	升高时间	峰值	恢复时间	特点
肌红蛋白 SMB	2h	—	1~2天	敏感性最高，特异性低
肌钙蛋白 cTn	3~4h	—	1~2周	特异性最高，最有价值
CK-MB	4h	—	3~4天	反映梗死范围，高峰<14h提示溶栓再通

心电图

一、各波含义

1. T波→心肌缺血 1. T波倒置→全层缺血 2. T波高耸→急性心梗超急性期（心内膜缺血）、高钾血症
2. ST段→缺血损伤 1. ST段压低≥0.1mv→心内膜缺血损伤→大多数心绞痛、急性非ST段抬高型心梗 2. ST段弓背抬高→全层/透壁损伤→变异型心绞痛、急性ST段抬高型心梗
3. 病理性Q波（坏死）→全层/透壁坏死 1. 见于急性ST段抬高型心梗、心肌病、心肌炎等

二、心电图运动负荷试验（运动平板试验）

1. 阳性标准：运动中出现典型心绞痛、ST段水平或下斜型压低≥0.1mv并持续2分钟
2. 禁忌症：不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、明显心衰、严重心律失常、急性疾病

三、Holter连续动态监测

1. 胸痛发作时相应时间缺血ST-T改变
2. 有助于诊断心绞痛，检出无痛性心肌缺血（隐匿性冠心病）

四、急性ST段抬高型心肌梗死心电图

1. 特征表现：T波倒置、ST段弓背抬高、病理Q波
2. 动态演变： 1. 超急性期（数小时内）：两肢不对称的高耸T波 2. 急性期（数小时-2天）：ST段弓背向上抬高、病理Q波 3. 亚急性期（数天-两周）：ST段回到基线、T波平坦或倒置 4. 慢性期（数周-数月）：两肢对称的V形倒置T波
3. 定位： 1. 前间壁：V1～V3（前间隔，室间隔前方） 2. 前壁：V3～V5（局限前壁，心尖） 3. 前侧壁：V5～V7、I、aVL（含高侧壁） 4. 高侧壁：I、aVL 5. 下壁：II、III、aVF
4. 冠脉支配： 1. 左前降支：左室前壁心尖、前间壁、侧壁、二尖瓣前乳头肌 2. 左回旋支：左室侧壁、左房 3. 右冠脉：右房、右室、左室下壁/膈面、后壁、窦房结、房室结

各类疾病首选检查总结

1. 心绞痛：ECG（最常用）
2. 冠心病：运动负荷（最常用）；造影（金标准）
3. 心肌梗死：PET（影像学）；cTn（实验室）
4. 心肌缺血：核素
5. 左心功能：漂浮导管

肺动脉压与肺动脉楔压

1. 肺动脉楔压表示左房压，类似于体循环外周阻力
2. 正常人肺动脉压 > 肺动脉楔压（否则血液不向前流动）
3. 二狭时两者都增大，肺动脉楔压先增大再导致肺动脉压增大
4. 肺栓塞时肺动脉楔压减小（栓塞动脉，后面血量减少）

用药总结

一、心绞痛用药

1. 稳定型心绞痛 + 窦速 → β 受体阻滞剂
2. 稳定型心绞痛 + 高血压 → β 受体阻滞剂
3. 变异型心绞痛 + 高血压 → 钙通道阻滞剂（禁单用 β 受体阻滞剂）；夜间发作/凌晨发作是特征
4. 陈旧性心梗（前壁）+ 高血压 → β 受体阻滞剂（首选降压药）
5. 急性心梗（下壁）→ 禁用 β 受体阻滞剂（下壁急性心梗易并发房室传导阻滞）

二、改善稳定型心绞痛预后

1. 阿司匹林、氯吡格雷、β 受体阻滞剂、他汀类、ACEI/ARB

三、急性心梗合并症

1. 急性心梗 + 休克 → 低分子右旋糖酐（血压不升）→ 多巴胺/多巴酚丁胺（血压仍不升）→ 硝普钠/硝酸甘油
2. 急性心梗 + 急性左心衰 → 吗啡 + 利尿剂（吗啡缓解疼痛，利尿剂减轻心脏前负荷、积极纠正左心衰）
3. 急性心梗 + 右心衰 → 扩容（禁用利尿剂）
4. 下壁/右心室心梗 → 慎用硝酸甘油

四、非 ST 段抬高心梗

1. 禁用溶栓（尿激酶）
2. 血流动力学稳定 → 阿司匹林、低分子肝素
3. 血流动力学不稳定 → 介入治疗

五、跨章节观点对比

• 冠心病章：急性心梗 + 室早/室速 → 利多卡因
• 心律失常章：急性心梗 + 窦速 + 室早 → β 受体阻滞剂

症状定位（昭昭）

1. 胸痛→冠心病
2. 心悸→心律失常
3. 呼吸困难→呼衰
4. 头痛→高血压

其他要点

1. 心梗是胸骨后压榨性剧烈疼痛，持续时间长，硝酸甘油无法缓解
2. 心绞痛是胸骨后疼痛
3. 心脏神经症：多疲劳后出现，体力劳动后反而舒适，胸痛位于左乳房下心尖部附近或经常变动，含硝酸甘油无效
4. 内科学三个逆分裂的病：主狭、广泛前壁心梗、完全左束支传导阻滞（让左心室慢一拍的病）
5. 体温、血沉、心肌酶谱是心梗后表现
6. 房颤引起血栓栓塞（心房血栓易脱落）
7. 动脉硬化性闭塞症是血栓形成（大中动脉脂质沉积，与房颤无关）
8. 吸烟和支扩无关，酗酒和冠心病无关

动脉粥样硬化中的"不务正业"细胞

1. 动脉中膜平滑肌细胞：本职是收缩，但在动脉粥样硬化时却"改行"合成胶原纤维，形成纤维帽

2. 属于"不务正业"的细胞之一

3. 跨系统对比： 1. 平滑肌织帽（动脉粥样硬化） 2. 肌纤收口（肉芽组织收缩） 3. 星贮转硬（肝星状细胞致肝硬）

4. 口诀："平滑织帽，肌纤收口，星贮转硬。"

5. 诊断肺栓塞首选CTPA

6. 金标准是DSA

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题库高频考点补充

心绞痛分型

类型	特点	ECG	治疗
稳定型	劳力诱发，休息/硝酸甘油缓解	ST 段压低	β 阻滞剂首选
不稳定型	静息也可发作，程度加重	ST 段压低或 T 波倒置	抗血小板 + 抗凝 + 介入
变异型	夜间/凌晨发作，冠脉痉挛	ST 段一过性抬高	CCB 首选，禁用 β 阻滞剂

变异型心绞痛：冠脉痉挛 → ST 段抬高（与心梗区别：一过性，发作后恢复）。β 阻滞剂可加重痉挛。

急性心肌梗死

定位诊断

梗死部位	导联	闭塞血管
前间壁	V₁~V₃	左前降支
前壁	V₃~V₅	左前降支
广泛前壁	V₁~V₆	左前降支
高侧壁	I、aVL	左回旋支
下壁	II、III、aVF	右冠脉（最易合并 AVB）
右室	V₃R~V₅R	右冠脉

下壁心梗最易合并房室传导阻滞（右冠脉供应窦房结和房室结）。 高侧壁心梗：左回旋支闭塞。

并发症

并发症	出现时间	特点
乳头肌功能失调	早期	心尖区收缩期杂音，可致急性心衰
心脏破裂	1 周内	心包填塞，电机械分离，几乎必死
室壁瘤	后期	ST 段持续抬高 > 2 周，心超确诊
心梗后综合征（Dressler）	数周~数月	发热、心包炎、胸膜炎，CPK 不增高
附壁血栓 + 栓塞	—	脑、肾、四肢栓塞

心梗后心包摩擦音：① 早期（1~3 天）→ 透壁心梗直接累及心包；② 晚期（Dressler）→ 免疫反应，CPK 正常。

Killip 分级（急性心梗心功能）

分级	表现
I 级	无肺部啰音
II 级	肺部啰音 < 50% 肺野
III 级	肺部啰音 > 50%（急性肺水肿）
IV 级	心源性休克

右室心梗

• 三联征：低血压 + 肺野清晰 + 颈静脉怒张
• 治疗：大量补液扩容（禁用利尿剂和硝酸酯类）
• 下壁心梗必须加做右胸导联（V₃R~V₅R）

治疗要点

情况	处理
急性 STEMI	再灌注治疗（PCI 首选，溶栓次选）
NSTEMI	禁用溶栓（白色血栓，溶栓无效且有害）
心梗 + 三度 AVB	临时起搏器
心梗 + 心源性休克	多巴胺 + 补液，IABP，急诊 PCI
心梗 24h 内	禁用洋地黄
心梗后二级预防	阿司匹林 + β 阻滞剂 + ACEI + 他汀

溶栓禁忌

• 既往脑出血史
• 近期大手术/创伤
• 活动性内出血
• 主动脉夹层
• 严重未控制高血压（> 180/110）

心肌桥

冠脉走行于心肌内 → 收缩期受压 → 心绞痛。造影示收缩期狭窄、舒张期正常（"挤奶效应"）。治疗：β 阻滞剂/CCB，避免硝酸酯类。

无症状型冠心病

诊断依据：心电图运动试验阳性（有缺血证据但无症状）。

不稳定型心绞痛 vs NSTEMI

	UA	NSTEMI
心肌标志物	正常	升高
ECG	ST 压低/T 波倒置	ST 压低/T 波倒置

心绞痛 vs 心脏神经症

	心绞痛	心脏神经症
疼痛位置	胸骨后	心尖部/左乳房下，经常变动
与活动关系	劳力诱发	劳累后反而舒适
硝酸甘油	有效	无效