问诊

问诊是病史采集的核心方法，是诊断疾病的第一步。

问诊内容

1. 一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

2. 主诉

患者就诊最主要的症状/体征 + 持续时间
简明扼要，通常 ≤20 字
如："发热、咳嗽3天"

3. 现病史 ★核心

起病情况（诱因、时间、缓急）
主要症状特点（部位、性质、程度、时间、缓解/加重因素）
伴随症状（有无+鉴别阴性症状）
诊疗经过（检查、用药及疗效）
病程中的一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重）

4. 既往史

既往一般健康状况、疾病史（传染病、手术、外伤、过敏史）
预防接种史

5. 个人史

出生地、居住地、烟酒嗜好、职业暴露、冶游史

6. 月经史（女性）

初潮年龄行经期(天)/周期(天) 末次月经/绝经年龄
如：14 3~5/28~30 2026-05-10

7. 家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康/疾病情况
遗传病、传染病、同种疾病史

系统回顾（各系统扼要问诊）

系统	要点
呼吸系统	咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
循环系统	心悸、胸闷、水肿、夜间阵发性呼吸困难
消化系统	腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便、黄疸
泌尿生殖	尿频尿急、血尿、排尿异常
造血系统	苍白、乏力、出血倾向、发热
内分泌代谢	多饮多食多尿消瘦、怕热/怕冷
神经系统	头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、感觉异常

问诊技巧

从主诉切入 → 开放式提问 → 针对性追问
避免诱导性提问、医学术语
注意核实与澄清
危重患者重点问诊，抢救结束后补充