主题
感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）
定义
病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。
人工瓣膜心内膜炎（PVE）：瓣膜置换术后 1 年内发生 → 早期 PVE；1 年后 → 晚期 PVE。
一、病因
易患因素：二尖瓣脱垂、先天性心脏病、免疫力低下等。
分类：急性 vs 亚急性
| 特征 | 急性（AIE） | 亚急性（SIE，多见） |
|---|---|---|
| 中毒症状 | 明显 | 较轻 |
| 病程 | 数天~数周（进展迅速） | 数周~数月 |
| 感染迁移 | 多见 | 少见 |
| 主要病原体 | 金黄色葡萄球菌 | 草绿色链球菌、肠球菌 |
| 累及瓣膜 | 主要累及正常瓣膜（主动脉瓣） | 主要累及器质性心脏病瓣膜（二尖瓣/主动脉瓣） |
二、临床表现
1. 感染症状
均有发热，典型为弛张热（一般 < 39℃）。
| 亚急性 | 急性 | |
|---|---|---|
| 起病 | 缓，进展慢，数周至数月（> 2 周） | 急，进展快，数天（< 1 周） |
| 表现 | 不规则低热伴乏力、食欲缺乏、盗汗、消瘦 | 暴发性败血症：高热、寒战、头痛、背痛、肌肉关节痛 |
2. 心脏杂音
由基础病所致，杂音强度增加、性质变化（海鸥音）。新出现的病理性杂音 / 原有杂音明显改变是重要线索。
3. 周围体征
| 体征 | 特点 | 多见 |
|---|---|---|
| 瘀点 | 锁骨以上皮肤、口腔黏膜、睑结膜常见 | 亚急性 IE |
| 指（趾）甲下线状出血 | — | 亚急性 IE |
| Janeway 损害 | 手掌/足底直径 1~4mm 无痛性出血红斑 | 急性 IE |
| Osler 结节 | 指（趾）垫豌豆大小红紫色痛性结节 | 亚急性 IE |
| Roth 斑 | 视网膜卵圆形出血斑，中央苍白 | 亚急性 IE |
记忆：Jane-way → 无痛（Jane = 简，简单 = 不痛）；Osler → O 像张嘴喊痛。
口诀 — 点线是基础哦：① 点 = 瘀点 ② 线 = 指甲下线状出血 ③ 是 = Roth 斑 ④ 基 = Janeway 损害 ⑤ 础 = 杵状指 ⑥ 哦 = Osler 结节
4. 动脉栓塞
体循环栓塞，脑栓塞最常见。
5. 其他
脾大、贫血、杵状指（亚急性 IE 多见）。
三、并发症
- 心力衰竭（最常见、首位死因） — 主要是主动脉瓣关闭不全所致
- 细菌性动脉瘤（亚急性 IE 晚期）、迁移性脓肿、神经系统（脑栓塞最常见）、肾脏
四、辅助检查
血培养 + 超声心动图是诊断 IE 的两大基石。
| 检查 | 说明 |
|---|---|
| 血培养（金标准） | 急性 → 入院 3h 内采血 3 次；亚急性 → 第 1 日间隔 1h 采血共 3 次 |
| 超声心动图（银标准） | 发现赘生物是诊断主要依据。经胸（TTE）检出 50~75%；经食管（TEE） 可检出 < 5mm 赘生物 |
阳性血培养两次且为同一致病菌 + 超声检出赘生物 = 诊断主要依据。
五、诊断
Duke 诊断标准
主要指标：
- 血培养阳性：两次不同血培养标本出现同样典型微生物 / 持续血培养阳性
- 心内膜受累证据：超声心动图示赘生物 / 脓肿 / 新出现瓣膜反流
次要指标： ① 易感因素（基础心脏病 / 静脉毒瘾）；② 发热 ≥ 38℃；③ 血管征象（栓塞 / Janeway 结节等）；④ 免疫学征象（Osler 结节 / Roth 斑 / RF 阳性）；⑤ 微生物学证据；⑥ 超声心动图符合 IE 表现
确诊：① 2 条主要；② 1 条主要 + 3 条次要；③ 5 条次要
诊断公式
感染性心内膜炎 = 发热 + 主动脉瓣关闭不全的杂音 + 瘀点 + Roth 斑 / Osler 结节 / Janeway 损害 + 动脉栓塞、脾大、贫血 + 血培养（首选及确诊）+ 超声心动图
可能可能最可能：① 青年人多见 ② 发热 ③ 心脏杂音 ④ 多系统损害 → 感染性心内膜炎
六、治疗
抗生素治疗
原则：早期（连续 3~6 次血培养后即开始）、联合用药、长程足量（> 杀菌浓度 8 倍）、静脉给药、合理选药。疗程 4~6 周。
| 病原体 | 方案 |
|---|---|
| 葡萄球菌 | 首选耐酶青霉素 + 氨基糖苷类；MRSA → 万古霉素 |
| 链球菌（青霉素敏感） | 青霉素 G、阿莫西林、头孢曲松 |
| 链球菌（青霉素耐药） | 联合庆大霉素 |
| 类型 | 经验治疗 |
|---|---|
| 急性 IE | 萘夫西林 + 氨苄西林 |
| 亚急性 IE | 青霉素 + 庆大霉素 |
外科手术指征
| 时机 | 指征 |
|---|---|
| 紧急手术（24h 内） | 急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性心衰、肺水肿、休克 |
| 择期手术（< 7 天） | ① 急性重度反流、阻塞引起症状性心衰或 UCG 提示血流动力学异常；② 未能控制的局部感染灶；③ 真菌或多重耐药菌感染；④ 规范治疗后血培养仍阳性；⑤ 规范抗感染下有过 ≥ 1 次栓塞事件且赘生物 > 10mm；⑥ 赘生物 > 10mm 伴严重瓣膜狭窄/反流；⑦ 巨大赘生物（> 30mm） |