主题
消化道出血
病因
| 类型 | 常见病因 |
|---|---|
| 上消化道出血 | ①最常见：消化性溃疡、肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症 ②其他：食管憩室炎、食管胃底静脉曲张破裂出血（20～25%）等 |
| 下消化道出血 | 结直肠疾病、血管畸形、炎症性肠病等 |
- 肝硬化最常见的并发症：上消化道出血
- 上消化道出血最常见的原因：消化性溃疡
- 慢性周期性上腹痛 N 年 = 消化性溃疡
消化道分段
- Treitz 韧带以上：上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管、胰管）
- Treitz 韧带到回盲部：中消化道（小肠）
- 回盲部以远：下消化道（结直肠）
临床表现
一、典型表现
- 呕血：出血量大者呕血；出血速度慢，呕血呈棕褐色或咖啡色
- 黑便：呈柏油样
- 便血：多为下消化道出血表现
呕鲜血（鲜红色，区别于咖啡色）：提示出血量大、速度快，主要见于：
- 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征）
- 食管胃底静脉曲张破裂
二、失血性周围循环衰竭
- 头晕、心慌、乏力，心率加快、血压低
- 严重者呈休克状态
三、其他
- 贫血
- 发热
- 氮质血症
出血量判断
出血量与临床表现
| 出血量 | 表现 | 症状 | 休克阈值 |
|---|---|---|---|
| 5ml（一瓶盖可乐） | 潜血试验阳性 | 头晕、心悸、乏力 | ＞400ml |
| 50ml（一杯可乐） | 黑便 | 休克 | 短时间出血＞1000ml |
| 250ml（一听可乐） | 呕血 | — | — |
| 400ml（一瓶可乐） | 全身症状 | — | — |
| 1000ml（家庭装可乐） | 休克 | — | — |
出血量估算公式
休克指数：
| 休克指数 | 估计失血量 |
|---|---|
| 0.5 | 正常 |
| 1.0 | 约 1000~1500ml（20~30%） |
| 1.5 | 约 1500~2000ml（30~50%） |
| 2.0 | 约 2500ml以上（>50%） |
- 消化道出血早期看循环状态，血象无明显变化
氮质血症时间线
- 一般出血后数小时尿素氮开始上升
- 约 24～48h 达到高峰
- 3～4 日开始下降至正常
诊断
一、确定消化道出血
二、评估出血程度
| 出血程度 | 出血量 | 症状 | 休克阈值 |
|---|---|---|---|
| 便隐血阳性 | ＞5ml/d | 头晕、心悸、乏力 | ＞400ml |
| 黑便 | ＞50ml/d | 休克 | 短时间出血＞1000ml |
| 呕血 | 胃内积血＞250ml | — | — |
三、判断出血是否停止
- 肠道内积血3日才能排尽，黑便不提示继续出血
- 下列情况考虑消化道活动性出血： 1. 反复呕血、黑便次数增多、肠鸣音活跃 2. 周围循环状态经补液后无明显改善 3. Hb浓度、RBC、HCT持续下降
四、判断出血部位及病因
- 胃镜：上消化道
- 结肠镜：下消化道
- 胶囊内镜及小肠镜：小肠出血
消化道出血速记口诀
- 口诀：上呕黑便氮质高，下出红血部位分。五潜五十黑，二百五就呕。八百休克要人命，补液输血抢时间。诊断胃镜是首选，止血无效或老人（60+）、瘢痕梗阻把刀开。
- 释义：
- 五潜五十黑：5ml潜血阳性，50ml黑便
- 二百五就呕：250ml可致呕血
- 八百休克：800-1000ml可致失血性休克
- 老人、瘢痕梗阻把刀开：老年动脉硬化患者出血或瘢痕性幽门梗阻是手术指征
检查
- 首选：胃镜
- 没胃镜：B 超
- 临床直接：增强 CT
- 钡餐禁用：梗阻和出血
血压处理
- 血压 < 90/60：补充血容量
- 血压 > 90/60：胃镜
单位换算
- BP：Kpa × 7.5 = mmHg
治疗
一、一般急救措施
- 卧位
- 保持呼吸道通畅
- 活动性出血期间禁食
二、积极补充血容量
- 首选治疗
三、止血措施
- 根据不同原发病选用不同处理
- 消化性溃疡出血：奥美拉唑（抑酸）
- 肝硬化上消化道出血：生长抑素
- 大咯血：垂体后叶素
- 溃疡性出血就用抑酸，门脉性出血就用生长抑素
药物选择
- 消化性溃疡出血：奥美拉唑（抑酸）
- 肝硬化上消化道出血：生长抑素
- 大咯血：垂体后叶素
- 溃疡性出血就用抑酸，门脉性出血就用生长抑素
垂体后叶素禁忌
- 口诀：高官衰运（高冠衰孕）
- 高血压、冠心病、心衰、怀孕
胃底食管静脉曲张破裂出血
- 伴活动性出血首选：套扎术
- 其次：硬化剂
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出血量判断
| 出血量 | 表现 |
|---|---|
| 5ml | 粪便隐血（+） |
| 50ml | 黑便 |
| 250ml | 呕血 |
| 400ml | 全身症状（头晕、心悸、乏力） |
| 800~1000ml | 周围循环衰竭（休克） |
出血部位判断
| 表现 | 提示 |
|---|---|
| 呕血 + 黑便 | 上消化道（屈氏韧带以上） |
| 单纯黑便 | 上消化道或高位小肠 |
| 暗红/鲜红血便 | 下消化道 |
病因
| 排名 | 上消化道出血 | 下消化道出血 |
|---|---|---|
| 1 | 消化性溃疡（最常见） | 结肠癌/息肉 |
| 2 | 食管胃底静脉曲张破裂 | 炎症性肠病 |
| 3 | 急性糜烂出血性胃炎 | 痔/肛裂 |
| 4 | 胃癌 | 血管畸形 |
诊断
| 方法 | 地位 |
|---|---|
| 急诊胃镜 | 首选，出血后 24~48h 内进行 |
| 结肠镜 | 下消化道出血首选 |
| 血管造影 | 活动性出血 > 0.5ml/min 可定位 |
| 核素扫描 | 敏感性高，定位不精确 |
治疗
| 措施 | 说明 |
|---|---|
| 液体复苏 | 晶体液 + 必要时输血（Hb < 70g/L） |
| PPI | 消化性溃疡出血首选药物（奥美拉唑 80mg 静推 + 8mg/h 维持） |
| 生长抑素/特利加压素 | 食管胃底静脉曲张破裂出血 |
| 三腔二囊管 | 临时压迫止血 |
| 内镜治疗 | 套扎（首选）、硬化剂、电凝、钛夹 |
| 手术 | 内科治疗无效 |
再出血高危因素
- 老年（> 60 岁）
- 休克
- Hb < 70g/L
- 溃疡 > 2cm
- Forrest Ⅰa/Ⅰb/Ⅱa 级
特殊类型
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| Curling 溃疡 | 烧伤后应激性溃疡 |
| Cushing 溃疡 | 颅脑损伤后应激性溃疡 |
| Dieulafoy 病 | 恒径动脉破裂，出血凶猛 |