主题
消化性溃疡
病因和发病机制
一、Hp 感染（最主要）
- DU（十二指肠溃疡）感染率 > 90%
- GU（胃溃疡）感染率 60~90%
二、胃酸和胃蛋白酶
胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。
术语：消化性溃疡（非"消化道溃疡"）——直接由胃酸和胃蛋白酶作用导致，非泛指消化道溃疡。
三、药物
| 药物 | 机制 |
|---|---|
| NSAIDs（阿司匹林等） | 抑制 COX-1 → 前列腺素 ↓ → 黏膜防御 ↓ |
| 糖皮质激素 | — |
| 氯吡格雷 | — |
四、常见诱因
大量饮酒、长期吸烟、应激。
临床表现
GU vs DU 核心对比
| 特征 | GU（胃溃疡） | DU（十二指肠溃疡） |
|---|---|---|
| 疼痛节律 | 餐后痛（进食后 1h 痛，2h 缓解） | 饥饿痛/夜间痛（进食缓解，2~4h 再痛） |
| 好发年龄 | 中老年 | 青壮年 |
| 癌变 | 可癌变（< 1%） | 不癌变 |
| 好发部位 | 胃角/胃小弯 | 十二指肠球部 |
口诀：GU = 餐后痛，DU = 空腹/夜间痛，进食缓解。
发作时剑突下、上腹部局限性压痛，缓解后无体征。腹痛呈慢性、周期性、季节性（秋冬、冬春之交）。
特殊溃疡类型
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 复合性溃疡 | GU + DU 同时存在 |
| 对吻溃疡 | 十二指肠前后壁各一个 |
| 幽门管溃疡 | "一快二无三易"：餐后很快痛、无节律+抗酸无效、易出血/穿孔/梗阻 |
| 球后溃疡 | 十二指肠降部，夜间痛 + 背部放射痛，易出血，抗酸治疗无效；严重时可致胆总管引流障碍 → 梗阻性黄疸 |
口诀 — 夜里求人走后门，大放血，反抗也无用，气的后背疼
- 夜里 → 夜间痛
- 求人走后门 → 球后（十二指肠降部）
- 大放血 → 易出血
- 反抗也无用 → 抗酸治疗无效
- 气的后背疼 → 背部放射痛
- （隐含）走后门堵了 → 胆总管引流障碍 → 梗阻性黄疸 | 巨大溃疡 | 直径 > 2cm | | 老年人溃疡 | 症状不典型，高位多见，可无症状 | | 应激性溃疡 | Curling（严重烧伤）/ Cushing（严重脑外伤/大手术） |
Curling vs Cushing：Curling = 头发被烧卷 → 烧伤；Cushing = 库欣病在大脑 → 脑外伤/中枢神经损伤。
并发症（高频考点）
| 并发症 | 核心表现 | 关键点 |
|---|---|---|
| 出血 | 黑便、呕血、Hb ↓、便潜血（+） | 最常见并发症，DU 后壁多见，首选胃镜 |
| 穿孔 | 突发剧烈上腹痛 → 全腹，板状腹，肝浊音界消失 | 立位腹平片见膈下游离气体 |
| 幽门梗阻 | 呕吐隔夜宿食，吐后缓解，振水音（+），低氯低钾碱中毒 | 阿托品会加重（平滑肌舒张）；振水音也见于液气胸 |
| 癌变 | 腹痛节律改变 + 体重下降 | 仅 GU 可癌变（< 1%），DU 不癌变 |
GU 恶变线索：疼痛节律改变、内科治疗无效、粪便隐血持续阳性、龛影边缘不规则。
诊断公式
- 胃溃疡：上腹痛 + 规律餐后痛 + 上腹部压痛
- 十二指肠溃疡：上腹痛 + 夜间痛/饥饿痛 + 进食缓解
- 合并出血：溃疡表现 + 黑便/呕血/血压 ↓/Hb ↓
- 合并穿孔：溃疡表现 + 突发剧痛 + 板状腹 + 膈下游离气体
- 合并幽门梗阻：溃疡表现 + 呕吐宿食 + 振水音（+）+ 低钾低氯碱中毒
- 疑癌变：腹痛节律改变 + 体重下降
幽门螺杆菌（Hp）五大核心考点
一、检查方法
| 方法 | 地位 |
|---|---|
| ¹³C/¹⁴C 尿素呼气试验 | 非侵入/复查首选 |
| 快速尿素酶试验 | 侵入性首选 |
| 血清学抗体检测 | 服 PPI 后不受影响 |
| 细菌培养 | 多用于科研 |
二、根除方案
四联疗法：PPI + 铋剂 + 2 种抗生素（阿莫西林 + 克拉霉素/甲硝唑），10~14 天。
三、相关疾病
| 与 Hp 相关 | 与 Hp 无关 |
|---|---|
| B 型胃炎（多灶萎缩性） | 急性糜烂出血性胃炎 |
| 消化性溃疡 | 胃食管反流病 |
| 胃癌 | A 型胃炎（自身免疫性） |
四、致病机制
口诀 — 一酶一体两毒素：尿素酶 + 菌体 + 空泡毒素 + 细胞毒素。
实验室检查
| 方法 | 地位 | 说明 |
|---|---|---|
| 胃镜 + 活检 | 首选 + 金标准 | 可确诊、鉴别良恶性、止血治疗 |
| X 线钡餐 | 胃镜禁忌时 | 龛影 = 直接征象 |
| ¹³C/¹⁴C 呼气试验 | Hp 根除后复查首选 | 非侵入 |
鉴别诊断
胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 综合征）
一种内分泌肿瘤，促进胃酸分泌、细胞增殖、胃肠运动。
- 特征：多发溃疡、部位不典型、易出现并发症、正规抗溃疡药物疗效差
- 治疗：尽可能手术切除
口诀 — 狡猾小恶魔：狡（易复发、不典型部位、多发）+ 猾（同狡）+ 小（尺寸小）+ 恶（多恶性）+ 魔（容易把胃磨出血、磨穿孔）。
腹痛鉴别表
| 疾病 | 部位 | 与进食关系 | 关键特点 |
|---|---|---|---|
| 胃溃疡 | 上腹 | 进食加重 | 腹痛-进食-加痛 |
| 十二指肠溃疡 | 上腹 | 进食缓解 | 腹痛-进食-缓解 |
| 溃疡性结肠炎 | 左下腹 | 无关 | 腹痛-便意-便后缓解，里急后重 |
| 克罗恩病 | 右下腹/脐周 | 餐后加重 | 进食-加重-便后缓解 |
| 肠结核 | 脐周/右下腹 | 餐后加重 | 进食-加重-便后缓解 |
治疗
一、药物治疗
| 药物类别 | 代表药物 | 要点 |
|---|---|---|
| PPI（首选） | 奥美拉唑等 | 不可逆抑制 H⁺-K⁺-ATP 酶，抑酸最强 |
| H₂RA | 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 | 抑酸能力：法 > 雷/尼 > 西 |
| 铋剂 | 胶体铋 | 保护黏膜 + 杀 Hp，长期服 → 舌苔/粪便黑 |
| 硫糖铝 | — | 覆盖溃疡面形成保护膜 |
| 米索前列醇 | — | 前列腺素类似物，预防 NSAIDs 溃疡 |
口诀 — "罚你上西天"：罚（法莫替丁）、你（雷尼替丁/尼扎替丁）、西（西咪替丁）。
PPI 用于溃疡出血的"一箭多雕"：
- 抑酸 → 抑制胃蛋白酶活性 → 减少血凝块被消化（维持止血）
- 抑酸 → pH ↑ → 利于血小板聚集（促进止血）
二、根除 Hp
- Hp 阳性者均应根除
- 核心原则：不论三联还是四联，必须含两种抗生素
- 四联：PPI + 铋剂 + 2 种抗生素，10~14 天
- 三联：PPI + 2 种抗生素（现已少用，铋剂四联为主）
- 根除 Hp 可显著降低溃疡复发率
三、手术指征
| 指征 |
|---|
| 大出血内科/内镜/介入治疗无效 |
| 急性穿孔 |
| 慢性穿透溃疡 |
| 瘢痕性幽门梗阻（内镜无效） |
| GU 疑有癌变 |
| 难治性溃疡 |
消化道出血处理
口诀：上呕黑便氮质高，下出红血部位分。五潜五十黑，二百五就呕。八百休克要人命，补液输血抢时间。诊断胃镜是首选，止血无效或老人（60+）、瘢痕梗阻把刀开。
| 出血量 | 表现 |
|---|---|
| 5 ml | 潜血阳性 |
| 50 ml | 黑便 |
| 250 ml | 可致呕血 |
| 800~1000 ml | 失血性休克 |
- 消化性溃疡出血 → 奥美拉唑（抑酸）
- 上消化道出血最常见原因 → 消化性溃疡
- 首选检查 → 胃镜
题库高频考点补充
病因
| 因素 | 地位 |
|---|---|
| Hp 感染 | 最主要（DU > 90%，GU 60~80%） |
| NSAIDs | 第二位 |
| 胃酸/胃蛋白酶 | 最终共同通路（无酸无溃疡） |
GU vs DU 速查
| 特征 | GU | DU |
|---|---|---|
| 疼痛 | 餐后痛 | 空腹痛/夜间痛 |
| 年龄 | 中老年 | 青壮年 |
| 癌变 | 可癌变 | 不癌变 |
| 出血部位 | — | 后壁多见 |
Hp 根除方案
四联：PPI + 铋剂 + 2 种抗生素（阿莫西林 + 克拉霉素/甲硝唑），10~14 天。