主题
支气管哮喘
基础定义
慢性气道炎症+气道高反应性的异质性疾病
病因
一、遗传
- 多基因遗传、家族聚集
二、环境
- 变应原：室内外过敏原、职业、食物、阿司匹林
- 非变应原：污染、吸烟、运动、肥胖
发病机制
一、慢性气道炎症（核心）
- IL-4/5/13激活B细胞→IgE结合肥大细胞
- 再次接触释放介质→诱发Ⅰ型超敏反应
二、神经调节
- β受体功能低下、胆碱能张力升高
三、细胞学基础（补充）
- 嗜碱性粒细胞：早发性哮喘，变态反应学说
- 嗜酸性粒细胞：迟发性哮喘，慢性气道炎症本质
- 中性粒细胞：COPD主要效应细胞
临床表现
一、症状
- 典型：发作性呼气性呼吸困难、哮鸣音，夜间/凌晨加重，平喘药可缓解
- 特殊分型： 1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）：唯一症状为咳嗽 2. 胸闷变异性哮喘（CTVA）：唯一症状为胸闷
二、体征
- 非发作期：无异常
- 急性发作：双肺广泛哮鸣、呼气延长
- 重症：沉默肺（哮鸣消失）、奇脉、胸腹矛盾运动
- 奇脉：吸气脉搏减弱/消失；见于重症哮喘、心包积液等
辅助检查（核心）
一、肺功能（确诊首选）
| 试验 | 操作 | 阳性标准 | 适用人群 |
|---|---|---|---|
| 支气管激发试验 | 吸入乙酰甲胆碱 | FEV1下降≥20% | 非发作期、FEV1≥70%预计值 |
| 支气管舒张试验 | 吸入沙丁胺醇 | FEV1升高≥12%且绝对值≥200ml | 气道可逆性检测 |
| PEF变异率 | 每日监测峰流速 | 日变异率>10%/周>20% | 居家长期监测 |
- 发作期通气障碍：FVC正常/下降，FEV1、FEV1/FVC%下降；RV、TLC升高
- 检查选择逻辑： 1. 有病→支气管舒张试验→测定气道可逆性受限→鉴别哮喘与COPD（最大不同：可逆性） 2. 无病→支气管激发试验→测定气道高反应性→确诊哮喘 3. 意识障碍→血气分析 4. 哮喘患者神志清醒→可排除二氧化碳潴留（CO2潴留会导致意识障碍）
二、动脉血气
- 轻症：过度通气、呼碱（PaCO2↓）
- 重症：PaCO2由降转升提示病情危重；危重可合并代酸
三、其他
- FeNO：评估气道炎症、激素疗效
- IgE升高：提示过敏，指导抗IgE治疗
鉴别诊断
- COPD：中老年、长期吸烟、咳痰，肺气肿影像
- 支气管扩张：反复感染、大量脓痰，HRCT确诊
- 心源性哮喘：心脏病史、粉红色泡沫痰、湿啰音、肺水肿影像
急性发作分级
| 指标 | 轻度 | 中度 | 重度 | 危重 |
|---|---|---|---|---|
| 意识 | 清醒焦虑 | 焦虑 | 烦躁 | 嗜睡/模糊 |
| 呼吸频率 | 轻度增快 | 增快 | >30次/分 | 胸腹矛盾运动 |
| 哮鸣音 | 散在 | 响亮弥漫 | 响亮弥漫 | 减弱/消失 |
| PEF | 正常 | 80%预计值 | <60%预计值 | 测不出 |
| PaCO2 | 正常<45 | <45 | >45 | 严重高碳酸血症 |
药物治疗（高频考点）
一、药物分类
- 糖皮质激素（控制最有效） 1. 吸入ICS：长期控制首选 2. 口服/静脉：重度急性发作短期使用
- β2受体激动剂 1. SABA（短效）：沙丁胺醇；急性发作急救首选 2. LABA（长效）：福莫特罗；不可单用，联合ICS
- 白三烯调节剂：孟鲁司特；适用于阿司匹林哮喘、运动型哮喘
- 茶碱类：舒张气道、抗炎；静脉过快易中毒
- 抗胆碱药：异丙托溴铵（SAMA）、噻托溴铵（LAMA）
- 生物制剂：抗IgE、抗IL-5等，重度哮喘附加治疗
二、核心口诀
- 缓解药（急救）：SABA、短效抗胆碱、茶碱
- 控制药（长期）：ICS、LABA、白三烯调节剂
- 抗炎类口诀：白糖酮色（白三烯、糖皮质激素、酮替芬、色甘酸钠） 1. 预防色狼→色甘酸钠，用于预防发作 2. 季节交替→酮替芬，对季节性发作有效
三、急性发作处理
- 轻度：间断吸入SABA
- 中重度：持续雾化SABA+激素、氧疗；出现CO2潴留/意识障碍需机械通气
不同阶段酸碱失衡
| 阶段 | 酸碱状态 | 机制 |
|---|---|---|
| 早期 | 呼吸性碱中毒（呼碱） | 紧张+呼吸频率代偿性增快，CO2扩散快、呼出过多 |
| 重症 | 呼吸性酸中毒（呼酸） | 气道过度痉挛，通气严重受阻，CO2潴留 |
| 晚期 | 代谢性酸中毒（代酸） | 缺氧时间长，酸性代谢产物堆积 |
哮喘严重程度分级（补充）
| 分级 | 临床表现 | 关键体征/指标 |
|---|---|---|
| 轻度 | 上楼困难 | — |
| 中度 | 心率100~120次/分，三凹征，奇脉 | — |
| 重度 | 心率>120次/分，端坐呼吸，奇脉，Ⅱ型呼衰 | — |
| 危重 | 意识障碍，胸腹矛盾运动，沉默肺，Ⅱ型呼衰 | 沉默肺=气道极度痉挛，气流几乎无法通过 |
题库高频考点补充
本质与发病
- 本质：慢性气道炎症 + 气道高反应性
- IgE：浆细胞产生 IgE → 结合肥大细胞 → 再接触过敏原 → Ⅰ型超敏反应
- 主要效应细胞：嗜酸性粒细胞（迟发）；嗜碱性粒细胞（早发）
- 不致哮喘的生物活性物质：组胺（H₁ 受体→收缩、H₂ 受体→舒张，净效应不定）
- 可加重哮喘：普萘洛尔（β 阻滞剂）、阿司匹林
- 不会加重哮喘：色甘酸钠（肥大细胞稳定剂，预防用）
诊断
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 典型表现 | 发作性呼气性呼吸困难 + 双肺哮鸣音，夜间/凌晨加重 |
| 确诊依据 | 肺功能：支气管舒张试验阳性 或 激发试验阳性 |
| 咳嗽变异性哮喘 | 唯一症状为咳嗽，支气管激发试验确诊 |
| 排除标准 | 不可逆气流受限（排除哮喘） |
危重表现
- 沉默肺：哮鸣音减弱/消失（气道极度痉挛，气流几乎不通）→ 最危险
- 奇脉：吸气时脉搏减弱/消失
- 胸腹矛盾运动
- PaCO₂ 由低转正常：提示呼吸肌疲劳 → 即将呼衰，病情加重（不是好转！）
药物要点
| 药物 | 地位/特点 |
|---|---|
| SABA（沙丁胺醇） | 急性发作急救首选 |
| ICS | 长期控制首选，抑制炎症 + 上调 β 受体 + 抑制组胺酸脱羧酶 |
| 色甘酸钠 | 肥大细胞稳定剂，预防发作 |
| 酮替芬 | 季节性发作有效 |
| 白三烯调节剂 | 阿司匹林哮喘、运动型哮喘 |
| 茶碱 | 静脉过快 → 心律失常、血压下降 |
| 不宜使用 | 普萘洛尔（β 阻滞剂加重哮喘） |
| 哮喘+窦速 | 不用普萘洛尔，用 β₂ 选择性激动剂 |
哮喘 vs COPD 鉴别
| 哮喘 | COPD | |
|---|---|---|
| 气流受限 | 可逆 | 不可逆 |
| 鉴别试验 | 支气管舒张试验（+） | 舒张试验（-） |
哮喘 vs 心源性哮喘
| 支气管哮喘 | 心源性哮喘 | |
|---|---|---|
| 年龄 | 青少年 | 中老年 |
| 病史 | 过敏 | 高血压/冠心病 |
| 肺部体征 | 哮鸣音为主 | 双肺底湿啰音 |
| 鉴别困难时 | 氨茶碱（均可） |
重症哮喘血气演变
| 阶段 | PaCO₂ | 机制 |
|---|---|---|
| 早期 | ↓（呼碱） | 过度通气 |
| 重症 | 正常范围 | 呼吸肌疲劳 → 代偿失效 |
| 危重 | ↑（呼酸） | CO₂ 潴留 |
PaCO₂ 从低变正常 ≠ 好转！ 是呼吸肌疲劳的信号，预示即将呼衰。
并发症
- 哮喘 + 突然胸痛/呼吸困难加重 → 自发性气胸
- 哮喘 + 咳棕褐色痰栓 + 嗜酸性粒细胞↑ + IgE↑ + 曲霉菌 IgG(+) → 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
抗原脱敏治疗
- 机制：小剂量递增注射 → 产生 IgG 封闭抗体 → 阻断 IgE 与过敏原结合