主题
慢性肺源性心脏病
定义
由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或/和功能改变。排除先心病/左心病变。
病因
| 分类 | 内容 |
|---|---|
| 急性肺心病 | 急性大面积肺栓塞、ARDS |
| 慢性肺心病 | COPD（最多见）、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等 |
COPD 是引起继发性肺动脉高压的最常见病因。
继发性肺结核中最容易并发慢性肺心病的是慢性纤维空洞型肺结核（慢纤空）
发病机制（先决条件：肺动脉高压）
肺动脉高压的形成
| 因素 | 机制 |
|---|---|
| 功能性因素（最重要） | 缺氧 → 肺血管收缩；高碳酸血症 + 呼酸 → 肺小动脉痉挛 |
| 解剖性因素 | 血管炎 → 管壁增厚；肺气肿压迫；肺血管重塑（最重要）；血栓形成 |
| 血液黏稠度↑ + 血容量↑ | 慢性缺氧 → RBC↑ → 血液黏滞 → 阻力↑ |
心脏病变
肺动脉高压→右心后负荷↑→右室肥厚/扩大→右心衰竭
记忆 — 右心大，向左跨；左心大，向左下：右心室扩大 → 心尖搏动向左侧移位（"向左跨"）；左心室扩大 → 心尖搏动向左侧 + 向下移位（"向左下"）。肺心病是右心大 → 向左跨。
临床表现（代偿期 → 失代偿期）
代偿期
- 症状：咳嗽、咳痰、气促
- 体征：肺气肿体征、P₂ 亢进、剑突下心脏搏动、颈静脉充盈
失代偿期
| 类型 | 症状 | 体征 |
|---|---|---|
| 呼吸衰竭 | 呼吸困难加重，肺性脑病（恍惚、谵妄、昏睡） | 明显发绀、球结膜充血水肿。高碳酸血症 → 周围血管扩张：皮肤潮红、多汗 |
| 右心衰竭 | 腹胀恶心、心悸、食欲降低 | 发绀更明显、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征（+）、腹水、下肢水肿、奔马律 |
右心衰失代偿四大体征：腹水、下肢水肿、肝颈静脉回流征（+）、舒张期奔马律。出现任意一个即认为进入失代偿期。
辅助检查
| 检查 | 表现 |
|---|---|
| 超声心动图 | 首选、最有价值。右心室前壁厚度 ≥ 5mm |
| 胸片（诊断主要依据） | 右下肺动脉干扩张：横径 ≥ 15mm；肺动脉段高度 ≥ 3mm；右心室增大征（心尖圆隆上翘）；残根征（中央肺血管扩张、外周血管纤细） |
| ECG（诊断参考） | 电轴右偏 ≥ +90°、重度顺钟向转位、肺型 P 波（P 波高尖 ≥ 0.25mV）、RV₁+SV₅ ≥ 1.05mV、右束支传导阻滞及低电压、窦性心动过速 |
| 血气分析 | 呼吸衰竭、高碳酸血症 |
口诀 — 重度右偏顺钟向，肺源心病高尖 P，2145105：电轴右偏 + 顺钟向转位 + 肺型 P 波 + RV₁+SV₅ ≥ 1.05mV
口诀 — 3 高横 15 心尖翘：肺动脉段高度 ≥ 3mm + 右下肺动脉干横径 ≥ 15mm + 心尖圆隆上翘
诊断公式
肺心病 = COPD（最常见）+ 咳嗽咳痰 + 代偿期/失代偿期表现（呼衰、右心衰）+ 心超（首选、最有价值）
治疗
急性加重期（失代偿期）
治疗原则：积极控制感染、改善呼吸功能、控制呼衰和心衰、防治并发症。
记忆 — 三积极三不宜：积极控制感染、积极改善肺功能、积极防治并发症；不宜强心、不宜扩血管、不宜利尿。
| 措施 | 说明 |
|---|---|
| 控制感染 | 首要措施 |
| 控制呼衰 | 支气管扩张剂、祛痰、低浓度氧疗（24~28%），必要时机械通气 |
| 控制心衰 — 原则 | 感染及呼衰控制良好，心衰即可改善；如仍无效，则采用下述治疗 |
| 利尿剂 | 选用作用温和的利尿剂，小剂量、短疗程使用 |
| 强心药 | 感染控制 + 呼吸改善 + 利尿剂无效者应用；用药前需纠正缺氧 |
| 强心剂原则 | 选用作用快、排泄快的强心剂（西地兰），小剂量（常用量 1/2~2/3） |
| 强心剂使用指征 | ①感染控制+呼吸功能改善+利尿无效；②合并室上速；③右心衰无急性感染；④合并急性左心衰 |
并发症
- 肺性脑病（首要死亡原因）
- 酸碱失衡和电解质紊乱
- 心律失常（紊乱性房性心动过速最具特征性）
- 休克、消化道出血、DIC
缓解期（代偿期）
中西医结合：增强免疫力、延缓心肺基础病变发展、去除诱发因素。
特发性肺动脉高压
定义：不明原因的肺动脉高压（过去称原发性肺动脉高压）。是动脉性肺动脉高压最常见的病因。
诊断标准：海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥ 25mmHg。
分度：
| 程度 | mPAP |
|---|---|
| 轻度 | 25~35mmHg |
| 中度 | > 35~45mmHg |
| 重度 | > 45mmHg |
临床表现
| 表现 | |
|---|---|
| 症状 | 呼吸困难（最常见、首发）、胸痛、晕厥、咯血 |
| 体征 | 肺动脉高压及右心负荷增加体征，心尖搏动向左侧移位 |
辅助检查
- 筛查首选：超声心动图
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）
ARDS 可导致急性肺心病。
常见病因：重症肺炎、急重胰腺炎。
主要病理特征：炎症反应所致急性肺损伤 → 肺微血管内皮及肺泡上皮受损 → 肺微血管通透性增高 → 肺泡腔渗出富含蛋白质的液体 → 肺水肿 + 透明膜形成 + 大量肺泡不张。
主要病理生理改变：肺容积缩小、肺顺应性降低、以分流为主要特征的严重通气/血流比例失调。
临床表现：呼吸窘迫 + 难治性低氧血症，肺部影像学显示双肺渗出性改变。
题库高频考点补充
病因
| 类型 | 内容 |
|---|---|
| 最常见病因 | COPD（占 80~90%） |
| 支气管肺疾病中最常见 | COPD |
| 胸廓运动障碍 | 脊柱畸形、胸膜增厚 |
| 肺血管疾病 | 肺栓塞、特发性肺动脉高压 |
发病机制
- 核心：肺动脉高压（肺血管阻力↑）
- 功能性因素（最重要）：缺氧 → 肺血管收缩
- 解剖性因素：肺血管床减少、肺血管重塑
临床表现
代偿期
- 原发病症状（COPD 表现）
- 肺动脉高压体征：P₂ > A₂（肺动脉瓣第二心音亢进）
- 右心室肥厚：剑突下心脏搏动
失代偿期（右心衰）
- 体循环淤血：下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
- 发绀、呼吸困难
辅助检查
| 检查 | 表现 |
|---|---|
| X 线 | 右下肺动脉干增宽（≥15mm）、肺动脉段突出、右室增大 |
| ECG | 电轴右偏、肺型 P 波、RV₁+SV₅ ≥ 1.05mV、右束支传导阻滞 |
| 超声心动图 | 右室流出道增宽、肺动脉压增高 |
| 血气 | PaO₂↓、PaCO₂↑（II 型呼衰） |
ECG 诊断标准
| 主要条件 | 次要条件 |
|---|---|
| 电轴右偏 ≥ +90° | 肢体导联低电压 |
| RV₁+SV₅ ≥ 1.05mV | 右束支传导阻滞 |
| 肺型 P 波 | |
| V₁ R/S ≥ 1 |
1 项主要 + 1 项次要 = 可诊断
并发症
| 并发症 | 说明 |
|---|---|
| 肺性脑病 | 最常见死因 |
| 心律失常 | 最具特征性：房性心律失常（房早、房速、房颤） |
| 上消化道出血 | 应激性溃疡 |
| 酸碱失衡 | 呼酸 + 代碱（最常见利尿后并发症） |
治疗
| 时期 | 原则 |
|---|---|
| 急性加重期 | 控制感染（关键）+ 通畅气道 + 氧疗 + 利尿（慎用） |
| 缓解期 | 长期氧疗 + 增强免疫力 |
利尿剂使用原则：小剂量、短疗程、保钾与排钾合用（因易致低氯低钾碱中毒）
肺心病心衰
- 治疗核心：控制感染、改善通气（非洋地黄）
- 洋地黄：仅用于感染控制后心衰仍不缓解者，剂量为常规的 1/2~2/3
- 洋地黄慎用原因：缺氧 + 酸中毒 → 心肌对洋地黄敏感 → 易中毒
肺性脑病
- CO₂ 潴留 → 脑血管扩张 → 脑水肿
- 表现：先兴奋（失眠、烦躁）→ 后抑制（嗜睡、昏迷）
- 处理：机械通气（最有效）
死亡原因
- 肺心病首位死因：肺性脑病