主题
肺癌
🔍 痰中带血看年龄：老年人→肺癌；年轻人→结核；突然大咯血→支气管扩张
病因
- 吸烟：首要危险因素，85%患者有吸烟史
- 基因改变： 1. 癌基因：HER、RAS、MYC、ALK融合 2. 抑癌基因：TP53、RB1、PTEN等
- 其他：石棉/砷等职业暴露、空气污染、电离辐射
诊断公式
- 老年病人 + 吸烟史 + 刺激性咳嗽 + 咯血 + 胸痛 + 声音嘶哑
- 边缘毛刺征 + CT影像学表现
诊断方法
| 类型 | 诊断方法 |
|---|---|
| 中央型肺癌 | 支气管镜 |
| 周围型肺癌 | 活检 |
辅助检查
筛查首选
- 低剂量胸部CT：发现早期肺癌
影像分型
| 类型 | 影像特征 |
|---|---|
| 中央型 | 肺门肿块、反S征 |
| 周围型 | 分叶、毛刺、偏心厚壁空洞 |
活检确诊
| 类型 | 方法 |
|---|---|
| 中央型 | 支气管镜 |
| 周围型 | CT引导经胸壁穿刺 |
其他
- 痰细胞学、胸水细胞学
- 基因检测（NSCLC查EGFR靶向靶点）
分类
按位置
| 类型 | 常见病理类型 | 特征 |
|---|---|---|
| 中央型肺癌 | 鳞癌（最多见）、小细胞肺癌（次之） | 靠近肺门 |
| 周围型肺癌 | 腺癌、大细胞癌 | 段以下支气管 |
按组织学
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 鳞癌 | 腔内生长，气管狭窄，引起肺不张/阻塞性肺炎，坏死形成空洞；生长慢，转移晚 |
| 小细胞肺癌 | 易侵犯血管，易转移到肺门和纵膈淋巴结；生长快，转移早；对放疗最敏感，预后最差 |
| 腺癌 | 周围型多见 |
| 大细胞癌 | 周围型多见 |
| 类癌 | 多见于消化道 |
中央型肺癌特征对比
| 病理类型 | 生长方式 | 转移特点 | 特殊表现 |
|---|---|---|---|
| 鳞癌 | 腔内生长 | 生长慢，转移晚 | 气管狭窄、阻塞性肺炎、空洞形成 |
| 小细胞肺癌 | 易侵犯血管 | 生长快，转移早 | 纵膈肺门多发淋巴结肿大 |
影像学表现
CT表现
| 征象 | 说明 |
|---|---|
| 毛刺征 | 边缘不规则毛刺 |
| 分叶征 | 肿瘤轮廓呈分叶状 |
| 胸膜凹陷征 | 肿瘤牵拉胸膜形成凹陷 |
| 支气管充气征 | 肿瘤内可见含气支气管 |
| 血管集束征 | 血管向肿瘤聚集 |
| 空泡征 | 肿瘤内小泡状低密度区 |
X线表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 偏心厚壁空洞 | 多见于鳞癌坏死 |
| 内壁凹凸不平 | 恶性空洞特征 |
早期发现：现已被低剂量CT取代
周围性肺癌影像学特点
| 特征 | 描述 |
|---|---|
| 部位 | 段以下支气管 |
| 边缘 | 不清，分叶状 |
| 形态 | 局限性，小斑片状阴影 |
| 征象 | 毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征 |
肿瘤局部进展表现
| 表现 | 机制/原因 |
|---|---|
| 胸痛 | 侵犯胸膜、胸壁 |
| 声音嘶哑 | 肿瘤侵入纵膈淋巴结后压迫喉返神经 |
| 吞咽困难 | 肿瘤侵犯或压迫食管 |
| 胸腔积液 | 累及胸膜或阻碍淋巴回流 |
| 心包积液 | 直接侵犯心包 |
| 上腔静脉综合征 | 肿瘤本身或肿大淋巴结压迫上腔静脉，或进入腔内瘤体阻塞血液回流；表现为上肢、颈面部、胸部水肿充血，眼结膜水肿，视觉模糊，头痛头晕 |
| Horner综合征 | 肺上沟瘤/肺尖部肿瘤压迫颈部交感神经；表现为上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂内陷、同侧额部胸壁无汗或少汗 |
局部侵犯压迫症状（表格汇总）
| 受累结构 | 典型表现 |
|---|---|
| 喉返神经 | 声音嘶哑 |
| 食管 | 吞咽困难 |
| 胸膜/胸壁/肋间神经 | 持续性胸痛 |
| 上腔静脉 | 上腔静脉阻塞综合征：面颈上肢水肿、胸壁静脉曲张 |
| 肺尖（Pancoast瘤） | ①压迫颈交感神经 → Horner综合征：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗 ②压迫臂丛神经 → 肩和上肢顽固性疼痛、麻木、运动障碍 |
远处转移
| 转移部位 | 表现 |
|---|---|
| 脑 | 头痛 |
| 骨 | 骨痛、病理性骨折 |
| 锁骨上淋巴结 | 锁骨上淋巴结转移（左胃右肺） |
副癌综合征
肺癌非转移性胸外表现（多与内分泌紊乱相关）
内分泌综合征（小细胞肺癌SCLC最多见）
| 表现 | 关联类型 | 机制 |
|---|---|---|
| 抗利尿激素分泌异常（低钠） | SCLC | 异位ADH |
| 异位ACTH（库欣） | SCLC | 异位ACTH |
| 类癌综合征 | SCLC | 5-HT分泌 |
| 高钙血症 | 鳞癌 | PTHrP分泌 |
| 促性腺激素分泌 | 大细胞癌 | 异位促性腺激素 |
骨骼结缔组织
| 表现 | 关联类型 | 说明 |
|---|---|---|
| 杵状指/肥大性骨关节病 | 非小细胞NSCLC | 骨骼表现 |
| 肌无力样综合征 | SCLC | 神经肌肉表现 |
其他常见表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 男性乳房发育 | 内分泌表现 |
| 稀释性低钠血症 | 内分泌表现 |
| 重症肌无力 | 神经肌肉表现 |
| 骨关节病 | 骨关节表现 |
TNM分期核心
T（原发肿瘤大小）
| 分期 | 大小 |
|---|---|
| T0 | 无原发灶 |
| T1 | ≤3cm |
| T2 | 3～5cm |
| T3 | 5～7cm |
| T4 | ＞7cm |
N（区域淋巴结）
| 分期 | 范围 |
|---|---|
| N0 | 无淋巴结转移 |
| N1 | 同侧支气管/肺门淋巴结 |
| N2 | 同侧纵隔/隆突下淋巴结 |
| N3 | 对侧纵隔/肺门、锁骨上淋巴结 |
M（远处转移）
| 分期 | 状态 |
|---|---|
| M0 | 无远处转移 |
| M1 | 远处转移 |
治疗
NSCLC非小细胞肺癌
- Ⅰ、Ⅱ期：根治性手术首选
- 晚期：放化疗、靶向（EGFR阳性优先）
SCLC小细胞肺癌
- 绝大多数确诊已有转移，对化疗高度敏感，一般不首选手术
- 以放化疗为核心方案
治疗原则
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| 胸腔积液找到癌细胞 | 已发生转移，属晚期 |
| 晚期肺癌 | 不做手术 |
其他呼吸系统疾病诊断公式
| 疾病 | 诊断公式 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 急性上呼吸道感染 | 咽痛 + 咳嗽 + 发热 | — |
| 支气管扩张 | 童年麻疹/百日咳/支气管肺炎迁延不愈史 + 咳嗽 + 脓痰 + 咯血 | — |
| 肺脓肿 | 脓臭痰 | — |
题库高频考点补充
病理类型
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 鳞癌 | 与吸烟关系最密切，中央型多见，生长慢，转移晚 |
| 腺癌 | 最常见，周围型多见，女性/非吸烟者多 |
| 小细胞癌 | 恶性度最高，对化疗最敏感，早期转移，神经内分泌 |
| 大细胞癌 | 恶性度高，周围型 |
诊断
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 最可靠 | 病理学检查（纤维支气管镜活检/CT 引导穿刺） |
| 痰脱落细胞 | 简单无创，阳性率不高 |
| 影像学 | X 线/CT 定位，不能确诊 |
临床表现
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 刺激性干咳 | 最常见早期症状 |
| 痰中带血/咯血 | 中央型肺癌常见 |
| Horner 综合征 | 肺上沟瘤（Pancoast）：①压迫颈交感神经 → 同侧瞳孔缩小 + 上睑下垂 + 眼球内陷 + 面部无汗 ②压迫臂丛神经 → 肩和上肢顽固性疼痛、麻木、运动障碍 |
| 上腔静脉综合征 | 头面部水肿、颈静脉怒张 |
| 声音嘶哑 | 喉返神经受压（左侧多见） |
转移途径
- 淋巴转移：最常见
- 血行转移：肝、脑、骨、肾上腺
- 直接蔓延：胸膜、心包
副癌综合征
- 杵状指、肥大性骨关节病（鳞癌多见）
- SIADH（小细胞癌 → 低钠血症）
- Cushing 综合征（小细胞癌 → 异位 ACTH）
- 高钙血症（鳞癌 → PTHrP）
治疗
| 类型 | 首选 |
|---|---|
| 非小细胞癌（Ⅰ~ⅢA 期） | 手术 |
| 小细胞癌 | 化疗（对化疗敏感） |
| 晚期（ⅢB/Ⅳ 期） | 化疗/靶向/免疫 |
周围型 vs 中央型
| 中央型 | 周围型 | |
|---|---|---|
| 部位 | 段及以上支气管 | 段以下支气管 |
| 最常见病理 | 鳞癌 | 腺癌 |
| 症状 | 早（刺激性咳嗽、咯血） | 晚（无症状发现） |
| X 线 | 肺门肿块 | 肺野周围结节/肿块，分叶、毛刺、胸膜凹陷征 |