主题
胸膜疾病
胸腔积液
病因和发病机制
| 分类 | 机制 | 常见疾病 |
|---|---|---|
| 漏出液 | 毛细血管静水压升高 | 充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞等 |
| 毛细血管渗透压降低 | 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等 | |
| 渗出液 | 通透性增加 | 胸膜炎症（肺结核、肺炎旁积液）、结缔组织病（SLE、类风湿）、肿瘤 |
临床表现
| 症状 | 体征 | |
|---|---|---|
| 少量 | 症状不明显，可有胸痛，吸气时加重 | 胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 |
| 中大量 | 呼吸困难，伴胸闷、咳嗽等 | 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减低/消失，气管/纵隔向健侧移位 |
辅助检查
- 胸部 X 线：< 300ml 无改变；少量积液（300~500ml）肋膈角变钝；大量 > 500ml 弧形上缘、纵隔推向健侧
- B 超：确定有无胸腔积液及定位的首选检查
- 胸水检查：胸腔穿刺抽液，已发现有胸水后明确诊断的首选
渗出液 vs 漏出液（Light 标准）
| 指标 | 渗出液 | 漏出液 |
|---|---|---|
| 外观 | 草黄色、血性、混浊（有炎症有颜色） | 无色或淡黄色、清晰透明 |
| 比重 | > 1.018 | < 1.018 |
| Rivalta 试验 | 阳性 | 阴性 |
| 蛋白定量 | > 30g/L | < 30g/L |
| 细胞计数 | > 500×10⁶/L | < 100×10⁶/L |
| 细胞分类 | 各种细胞增多（中性、淋巴、单核） | 淋巴细胞和间皮细胞为主 |
| 葡萄糖定量 | < 3.3mmol/L | 与血糖相近 |
| 积液/血清蛋白比值 | > 0.5 | < 0.5 |
| 积液/血清 LDH 比值 | > 0.6 | < 0.6 |
| 积液 LDH 水平 | > 血清正常值上限的 2/3 | ≤ 血清正常值上限的 2/3 |
| LDH | > 200U/L；> 500U/L 提示恶性肿瘤/胸腔感染 | < 200U/L |
| 其他 | CEA > 10μg/L → 恶性；肺炎旁积液/脓胸 → 细菌培养+药敏 | — |
符合任意 1 项为渗出液。
记忆：漏出液 = Low（低），大多数是
<；渗出液 = 高，大多数是>。漏出液都很 Low，只有 GPA 高：漏出液中葡萄糖（G）、pH、白蛋白梯度（A，血清-胸水白蛋白差值）反而高。蛋白梯度越大 → 胸水蛋白浓度越低。
胸水 ADA 与葡萄糖
- ADA：结核性胸膜炎多 > 45U/L，脓胸、恶性胸腔积液也可升高
- 葡萄糖：脓胸、类风湿性关节炎、SLE、结核、恶性胸腔积液时降低
诊断
诊断步骤：确定有无积液 → 区分渗/漏出液 → 寻找病因
诊断公式：胸腔积液 = 结核/肿瘤/肺部感染等 + 呼吸困难 + 胸廓饱满、叩诊浊音、呼吸音减弱 + 气管向健侧移位 + B 超（确定有无首选）+ 胸腔穿刺抽液（鉴别渗出液/漏出液）
不同病因鉴别
结核性胸水 vs 恶性胸水
| 结核性胸水 | 恶性胸水（如肺癌） | |
|---|---|---|
| 起病 | 较慢，多为低热 | 较慢，多不发热或低热，多见于中老年 |
| ★ ADA | > 45U/L（淋巴细胞中活性最高） | < 45U/L（分化差） |
ADA 与 LDH 诊断逻辑：
- ADA < 45 → 肿瘤，ADA > 45 → 结核（腺苷脱氨酶在淋巴细胞中多，结核以淋巴细胞为主）
- LDH > 500 → 什么都有可能（肿瘤/感染/结核均可）
- LDH > 200 但 < 500 → 不可能是肿瘤（肿瘤 LDH 必 > 500）
- 所以以 ADA 为标准鉴别结核 vs 肿瘤 | CEA | < 20μg/L | > 20μg/L（或胸水/血清 CEA > 1） | | LDH | > 200U/L | > 500U/L（瓦佰格效应） | | pH | — | 可 < 7.3 | | 细胞 | > 500×10⁶/L，以单个核细胞（淋巴细胞）为主 | 可有血性胸水（≠ 血胸），多见于肿瘤/结核/肺栓塞 |
治疗对比：
| 结核性 | 恶性 | |
|---|---|---|
| 原则 | 尽快抽净胸水，否则易粘连（纤维蛋白多） | 化学性胸膜固定术（姑息性治疗） |
| 胸膜腔用药 | 不注射抗结核药；可注入链激酶溶解纤维蛋白 | 胸膜腔给抗肿瘤药、滑石粉 → 引起无菌性炎症 → 胸膜腔粘连 → 减少胸水 |
四病因鉴别总表
| 结核性 | 恶性 | 肺炎旁积液 | 脓胸 | |
|---|---|---|---|---|
| 典型症状 | 起病较慢，低热、盗汗、胸痛 | 起病较慢，多不发热或低热，多见于中老年，血痰、胸痛、消瘦 | 原发病表现（肺炎等），发热、咳嗽咳痰、胸痛 | 急性起病，寒战高热为主 |
| 性状 | 草黄色/黄色 | 血性（≠ 血胸） | 浆液/混浊样 | 脓性 |
| pH | 降低 | 可 < 7.3 | 降低 | < 7.2（pH < 7 仅见于急性脓胸或食管破裂） |
| 胸水细胞 | > 500×10⁶/L，单个核细胞（淋巴细胞）为主 | 淋巴细胞为主 | 中性粒细胞为主 | 多个核细胞（中性粒细胞）为主，可 > 10×10⁹/L |
| 酶活性 | ADA > 45U/L，LDH > 200U/L | LDH > 500U/L（瓦佰格效应），CEA > 20μg/L（或胸水/血清 CEA > 1） | ADA 正常，LDH 可明显升高 | ADA > 45U/L，常 > 1000U/L，LDH > 500U/L |
靠临床表现排除诊断更容易做对题。
治疗
大量胸腔积液
- 首选：胸腔穿刺引流，缓解症状
- 穿刺点：①肩胛线/腋后线第 7、8 肋间 ②腋中线第 6、7 肋间 ③腋前线第 5 肋间
- 注意事项：每周 2~3 次，首次抽液 ≤ 800ml，以后每次 ≤ 1000ml
并发症及处理
| 并发症 | 表现 | 处理 |
|---|---|---|
| 胸膜反应 | 穿刺中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸 | 平卧、立即停止抽液，皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5ml |
| 复张性肺水肿 | 原因：抽液量过大/速度过快。表现：剧咳、气促、大量泡沫痰，双肺湿啰音 | 立即吸氧，酌情激素及利尿剂，必要时机械通气 |
不同病因治疗
| 病因 | 治疗要点 |
|---|---|
| 脓胸 | 控制感染、引流积液（最基本治疗）、营养支持 |
脓胸（最常继发于肺部感染）
急性脓胸：
| 特征 | 说明 |
|---|---|
| 起病 | 急性起病，寒战高热为主（结核/肿瘤为慢性起病、低热/不发热） |
| 纵隔 | 可向健侧移位 |
| 胸水特点 | 细胞更多、pH 更低。pH < 7 仅见于急性脓胸或食管破裂。多个核细胞（中性粒细胞）为主，胸水细胞可 > 10×10⁹/L，ADA > 45U/L，LDH > 500U/L |
| 治疗 | 控制感染（全身 + 胸膜腔内足量抗生素）+ 引流（最基本治疗）。用生理盐水或 2% NaHCO₃ 冲洗胸膜腔稀释脓液以利于引流，可注入链激酶防止胸膜粘连。仅用抗生素效果不好 |
慢性脓胸：
| 特征 | 说明 |
|---|---|
| 表现 | 多长期低热，急性发作时寒战高热。可有胸廓塌陷、纵隔向患侧移位。可出现杵状指 |
| 治疗 | 病程短、纤维化不严重 → 胸膜纤维板剥脱术；病程长、纤维化严重、肺部并发症多 → 胸膜纤维板剥脱术 + 病肺切除术 |
| 肺炎旁积液 | 一般积液量少，经抗生素治疗可吸收 |
| 结核性 | 抽液治疗 + 抗结核治疗。尽快抽尽胸水；不向胸膜腔注射抗结核药；可注入链激酶防止胸膜粘连 |
预防胸膜肥厚 → 反复穿刺抽液；预防胸膜粘连 → 用链激酶（不是尿激酶） | 恶性 | 原发病和胸腔积液治疗，胸腔内可注入化疗药物协助控制积液 |
气胸
临床类型
| 闭合性/单纯性 | 开放性/交通性 | 张力性/高压性（最严重） | |
|---|---|---|---|
| 伤口 | 较小，不开放，空气不能进出 | 较大，开放，伤口与胸膜腔相通，空气自由进出 | 单向活瓣开放，空气只进不出 |
| 胸膜腔内压力 | 接近大气压（负压/正压） | 等于大气压 | 高于大气压（正压） |
| 气管、纵隔 | 健侧移位 | 健侧移位，纵隔扑动 | 健侧明显移位 |
| 典型体征 | 呼吸音降低 | 呼吸音消失，胸部吸吮性伤口 | 呼吸音消失，握雪感（皮下气肿） |
临床表现
长期 COPD 患者容易并发气胸。
COPD 并发自发性气胸：满足以下任一条即可诊断：
- 突发胸痛
- 突然加重的呼吸困难
- 叩诊鼓音
- 听诊呼吸音减弱或消失
症状：诱因有持重物、屏气、剧烈体力活动、外伤。起病急骤，突发单侧胸痛（针刺样/刀割样，吸气时加剧），继之呼吸困难。
体征：
| 表现 | |
|---|---|
| 少量 | 不明显，呼吸音减弱或消失 |
| 大量 | 气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊鼓音，张力性气胸可呈空瓮音，心/肝浊音界缩小或消失 |
影像学检查
- 胸部 X 线：诊断首选，典型表现为外凸弧形的细线条形阴影（气胸线）。X 线检查后必要时可用 CT 继续检查
| 判断标准 | |
|---|---|
| 少量 | 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 < 3cm；肺门水平侧胸壁至肺边缘 < 2cm |
| 大量 | 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 ≥ 3cm；肺门水平侧胸壁至肺边缘 ≥ 2cm（约 50%） |
- 血气分析：常表现为 PaO₂ 降低、PaCO₂ 正常或降低
诊断与鉴别诊断
诊断公式：气胸 = 持重物/体力活动 + 突发一侧胸痛、胸闷、呼吸困难 + 患侧胸部隆起、语颤减弱、呼吸音减弱、叩诊鼓音 + 纵隔健侧移位 + X 线首选
鉴别诊断：
| 疾病 | 病例共同特点 | 病例区别 |
|---|---|---|
| 肺栓塞 | 胸痛、呼吸困难 | 多有创伤/骨折/手术史，呼吸困难活动后明显、静息时可缓解，多伴患肢肿胀 |
| 急性心梗 | 胸痛 | 多有基础心脏病，胸痛可向左肩放射，压榨性疼痛，心电图特异性改变 |
| 胸腔积液 | 胸痛、呼吸困难 | 多有结核/肿瘤/肺部感染等基础病，随积液增多症状动态变化：胸膜性胸痛 → 胸痛消失 → 逐渐胸闷、呼吸困难 |
治疗
不同类型气胸的处理
| 类型 | 条件 | 治疗方案 |
|---|---|---|
| 单纯性 | 肺压缩 < 20% | ①初次发作、无肺大泡/血胸/基础病：保守治疗（高流量吸氧、镇静镇痛）②不满足上述：穿刺排气 |
| 肺压缩 > 20% | ①20~50%：穿刺排气 ②> 50%：闭式引流 | |
| 开放性 | — | ①急救：开放→闭合（无菌敷料封堵伤口）②治疗：闭式引流 |
| 张力性 | — | ①急救：立即穿刺排气减压 ②处理：闭式引流 |
穿刺排气/闭式引流
胸腔闭式引流位置：
| 位置 | |
|---|---|
| 气胸（A） | 前胸壁锁骨中线第 2 肋间 |
| 胸水（B） | 腋中线或腋后线第 6~7 肋间 |
插管与拔管：
| 操作 | 时机 |
|---|---|
| 插管 | 深呼气后屏气 |
| 拔管 | 深吸气后屏气 |
记忆 — 阿西「吸」巴「拔」：A（气胸）深吸气后拔管，B（胸水）拔管
拔管判断：
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| 肺扩张好 + 无气液排出 | 拔 |
| 肺不张或有气液排出 | 不拔 |
| 肺扩张好 + 残留少量气液 | 引流管通畅 → 不拔；引流管堵塞 → 拔 |
挤压引流管：利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，以保持管腔通畅。
其他注意事项：①一次抽气量不宜超过 1000ml ②引流后肺膨胀良好可拔管 ③拔管时封闭伤口