主题
肺炎
定义
终末气道、肺泡和肺间质的炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎。是否发生取决于病原体和宿主因素。
感染途径
| 类型 | 途径 |
|---|---|
| 社区获得性 | 空气吸入、血行播散、临近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸 |
| 医院获得性 | 误吸胃肠道定植菌（胃食管反流，最主要途径）、人工气道吸入（十版P46） |
病理
- 除金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等可引起肺组织坏死→空洞形成外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺结构与功能均可恢复。
空洞三兄弟："红绿黄臭"造空洞
- 红 → 肺炎克雷伯杆菌：咳砖红色胶冻样痰，X线"叶间裂下坠"
- 绿 → 铜绿假单胞菌：咳黄绿色/蓝绿色脓痰，有特殊气味，院内感染常见
- 黄 → 金黄色葡萄球菌：咳黄色脓血痰，X线"多发空洞+液气囊腔"，易变性强
- 臭 → 厌氧菌（消化链球菌、脆弱拟杆菌）：痰/呼出气恶臭，吸入性肺炎多见，好发右下叶上段
- 链球菌最乖，不产毒不捣乱
分类
按解剖/影像学
| 类型 | 特点 | 致病菌 | 胸片表现 |
|---|---|---|---|
| 大叶性（肺泡性） | 肺泡先炎症→Cohn孔扩散；不累及细支气管 | 肺炎链球菌 | 肺叶/段实变影+支气管充气征 |
| 小叶性（支气管性） | 继发于其他疾病，起始于细支气管→累及肺泡 | 金葡菌 | 沿肺纹理分布不均斑片影，无实变 |
| 间质性 | 以肺间质为主 | 病毒/支原体 | 一侧/双侧下肺条索状/网状阴影 |
记忆口诀：小黄在大连兼职 → 小（小叶性）黄（金葡菌）大（大叶性）连（链球菌）兼（间质性）职（支原体）
X线特征速记：
- 间质性 → 看性质（条索/网状）
- 克雷伯 → 捅蜂坠（蜂窝状脓肿 + 叶间裂下坠）
- 链球菌 → 最老实，无空洞
- 金葡球 → 有气囊，找空洞（液气囊腔 + 早期空洞）
- 肺结核 → 老不好，一大片（久治不愈，大片浸润）
解题技巧：影像诊断优先！出题的影像诊断一定是正确的。克雷伯菌红色胶冻样痰是因为侵犯血管，若未侵犯血管则无红痰；但水平叶间裂弧形下坠是克雷伯的典型影像表现，见到直接选克雷伯。
按病原体
| 类型 | 常见病原体 |
|---|---|
| 细菌性肺炎 | 肺炎链球菌、金葡菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌 |
| 非典型病原体 | 军团菌、支原体、衣原体 |
| 病毒性肺炎 | 呼吸道病毒、SARS、疱疹病毒（儿童多见） |
| 真菌性肺炎 | 条件致病菌（多继发性） |
按发病场所（最重要分类）
| 类型 | 特点 | 常见病原体 |
|---|---|---|
| 社区获得性肺炎（CAP） | 最常见；20%需住院，1~2%重症 | 肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒 |
| 医院获得性肺炎（HAP） | 入院≥48h后新发；高发病率、高死亡率、高消费（"三高"） | 多为革兰阴性杆菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金葡菌 |
CAP记忆口诀：①在小区里支起铁链晒衣服，衣服上的水流到了过道上 → 小区（社区）、支（支原体）、铁链（肺炎链球菌）、衣（衣原体）、流（流感嗜血杆菌）、过道（呼吸道病毒） ②练支一流兵 → 练（链球菌）、支（支原体）、一（衣原体）、流（流感嗜血杆菌）、兵（病毒）→ 上呼吸道致病菌
HAP记忆口诀：打波波滤镜 → 打（大肠杆菌）、波（鲍曼不动杆菌）、波（克雷伯杆菌）、滤（铜绿假单胞菌）、镜（金黄色葡萄球菌）→ 胃肠道定植菌、人工气道吸入环境致病菌
G⁻杆菌与G⁺球菌最常见病原体：
| 场所 | G⁻杆菌 | G⁺球菌 |
|---|---|---|
| 院外（社区） | 流感嗜血杆菌 | 肺炎链球菌 |
| 院内 | 铜绿假单胞菌 | 金黄色葡萄球菌 |
各型肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
- 最常见的CAP
- "三无"：无毒、无脓、无空洞 → 肺实变，可致休克
发病机制：含菌渗出液经肺泡间孔（Cohn孔）扩散，累及几个肺段或整个肺叶。消散后肺组织多无损坏，不留纤维瘢痕。
临床表现：
- 诱因：青年人受凉、淋雨、疲劳、醉酒
- 症状：寒战高热、咳嗽咳痰、特征性铁锈色痰；患侧胸痛，咳嗽/深呼吸加剧
- 体征：急性热病容，口角及鼻周单纯疱疹；肺实变→叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音
- X线：实变影 + 支气管充气征；消散期可有"假空洞"征
诊断公式：青年人 + 受凉/醉酒 + 高热寒战 + 咳铁锈色痰 + 口周疱疹 + X线肺实变/支气管充气征
治疗：首选青霉素G。过敏/耐药→呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟/头孢曲松；多重耐药→万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
速记卡片：
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 典型病史 | 青壮年 + 淋雨受凉 + 稽留热 + 口周疱疹 |
| 典型体征 | 肺实变体征（叩浊、语颤增强、支气管呼吸音） |
| 典型 X 线 | 大片炎症浸润阴影或实变影（支气管充气征） |
| 严重并发症 | 感染性休克 |
| 抗菌药物 | 首选青霉素 G |
二、葡萄球菌肺炎
临床表现：
- 症状：寒战高热、胸痛、咳脓痰量多、带血丝或脓血状，全身中毒症状明显
- 体征：全身感染中毒症状和呼吸道症状不平行；病变大时可有肺实变体征
- X线：肺段/叶实变，早期形成空洞，单个或多发液气囊腔
诊断公式：儿童/老人 + 基础疾病（糖尿病等）+ 高热寒战 + 咳黄脓痰/带血丝 + X线多个液气囊腔（空洞）
记忆：合胞病毒是憋喘，有脓是金葡菌 → 合胞病毒（合上了喘不上来气→憋喘），脓痰→金葡菌 贺YC技巧：题干有糖尿病字眼，首先考虑金葡菌感染
治疗：耐青霉素酶半合成青霉素或头孢菌素。MRSA→万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
三、肺炎克雷伯菌肺炎
- 感染途径：口咽部定植菌误吸，常呈聚集性发病
- 病理：空洞或多发性脓肿形成；治愈后常遗留纤维增生、支气管扩张和肺气肿
临床表现：
- 上呼吸道感染前驱症状
- 寒战发热、咳嗽咳痰→砖红色胶冻样痰，伴呼吸困难
- X线：水平叶间裂呈弧形下坠（渗出物稠厚且比重高）
诊断公式：中老年 + 上感前驱症状 + 高热寒战 + 咳砖红色胶冻样痰 + X线叶间裂弧形下坠
四、肺炎支原体肺炎
临床表现：
- 发作性干咳、阵发性剧咳（典型表现）
- 乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛
- 冷凝集试验阳性，滴度≥1:32；血清支原体IgM抗体≥1:64有确诊价值
诊断公式：儿童/青年 + 发作性干咳 + 乏力头痛咽痛 + 血清支原体IgM抗体≥1:64
治疗：
- 首选：大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）
- 次选：呼吸氟喹诺酮类、四环素类
- 无效：青霉素、头孢菌素（支原体无细胞壁）
五、军团菌肺炎
诊断公式：旅游史 + 高热、肌痛、相对缓脉、低血钠 + 轻度干咳/少痰 + X线肺下叶斑片浸润、进展迅速、无空洞
治疗：首选大环内酯类、喹诺酮类（头孢无效）
诊断公式速查
| 类型 | 诊断公式 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 肺炎链球菌 | 青年人+受凉+高热+咳铁锈色痰 | 铁锈色痰、口周疱疹 |
| 葡萄球菌 | 儿童/老人+基础病+高热+脓血痰+X线液气囊腔 | 脓血痰、空洞 |
| 克雷伯杆菌 | 中老年+上感前驱+高热+砖红色胶冻样痰+X线叶间裂下坠 | 砖红色痰、叶间裂下坠 |
| 支原体 | 儿童/青年+发作性干咳+IgM≥1:64 | 刺激性干咳、冷凝集 |
| 军团菌 | 旅游史+高热+相对缓脉+低血钠+干咳 | 缓脉、低钠 |
诊断流程
- 明确肺炎：X线 → CT
- 确定病原体：
- 首选：痰培养
- 金标准：经皮细针吸检
- 支原体：首选血清抗体（IgM），次选冷凝集试验
- 病毒：血清抗体（早期诊断）；新冠病毒→PCR病毒核酸确诊
鉴别诊断
- 干酪性肺炎（肺结核）：正规抗菌药物治疗后炎症不吸收
- 肺癌：低热，伴阻塞性肺炎，正规抗菌药物治疗后炎症可吸收（但病灶不消失）
CAP 诊断标准（四条均需满足）
- 社区发病
- 新出现或进展性肺部浸润性病变
- 肺炎相关临床表现（4选1）：①发热≥38℃；②新咳/咳痰加重伴脓痰；③肺实变体征/湿啰音；④血WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L
- 除外非感染性疾病
病情评估：CURB-65 计分法
| 项目 | 评分标准 |
|---|---|
| C=意识障碍 | 新出现的意识障碍 |
| U=尿毒症 | BUN>7.0 mmol/L |
| R=呼吸 | 呼吸频率>30次/min |
| B=血压 | BP<90/60 mmHg |
| 65=年龄 | ≥65岁 |
- 0~1分 → 门诊治疗
- 2分 → 住院治疗
- ≥3分 → 入住ICU
重症肺炎诊断标准
符合1条主要标准或**≥3条次要标准**即可诊断。
| 主要标准 | 次要标准 |
|---|---|
| ① 有创机械通气 | ① 呼吸频率 ≥30次/分 |
| ② 感染性休克需要血管收缩剂 | ② 氧合指数 PaO₂/FiO₂ ≤250 |
| ③ 多肺叶浸润 | |
| ④ 意识模糊、定向力障碍 | |
| ⑤ 高尿素血症（BUN ≥7mmol/L） | |
| ⑥ 感染致白细胞减少（<4×10⁹/L）；血小板减少（<10×10⁹/L） | |
| ⑦ 低体温（肛温<36℃）；低血压需液体复苏 |
治疗原则
- 经验性治疗+靶向治疗结合：尽早（4~8h内）经验性治疗，48~72h后评估
- 青壮年无基础病：青霉素类、多西环素、一二代头孢、大环内酯类、氟喹诺酮类
- 老年人/有基础病：二代头孢±大环内酯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂±大环内酯类
- 重症（ICU）：A组（无铜绿危险）→头孢曲松/头孢噻肟+大环内酯类；B组（有铜绿危险）→抗铜绿β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类
- 疗程：热退2~3d且呼吸道症状明显好转时停药
常见肺炎鉴别诊断
肺炎支原体肺炎 vs 病毒性肺炎
两者主要临床表现都是剧烈咳嗽，容易混淆。
| 特征 | 肺炎支原体肺炎 | 病毒性肺炎 |
|---|---|---|
| 好发季节 | 秋冬季，季节差异性不大 | 冬春季，可暴发流行也可散发 |
| 好发人群 | 儿童、青年人 | 儿童、成人 |
| 发病率 | 占所有肺炎10%，非细菌性肺炎1/3 | 约占住院CAP的8% |
| 病原体 | 肺炎支原体 | 甲/乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒 |
| 部位 | 病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质 | 病毒侵入细支气管上皮→细支气管炎 |
| 基本病变 | 间质性肺炎 | 间质性肺炎 |
| 前驱症状 | 较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛 | 较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠 |
| 咳嗽 | 阵发刺激性咳嗽，少量黏液 | 咳嗽，少痰或白色黏液痰 |
| 体征 | 无明显体征，严重症状与轻微体征不相称 | 常无显著体征，严重者肺部干/湿啰音 |
四种常见肺炎对比
| 特征 | 肺炎链球菌 | 葡萄球菌 | 克雷伯杆菌 | 支原体 |
|---|---|---|---|---|
| 起病 | 急 | 急 | 急 | 缓 |
| 前驱症状 | 病前数日上感史 | 全身关节、肌肉酸痛 | 病前上感症状 | 咽痛、头痛、肌肉酸痛 |
| 发热 | 39~40℃（稽留热） | 39~40℃ | 39℃左右 | 38℃左右，偶39℃ |
| 咳嗽咳痰 | 铁锈色痰 | 脓性痰，量多，带血丝 | 砖红色胶冻痰 | 少量黏痰，刺激性咳嗽 |
| 特点 | 不易形成空洞 | 毒血症症状明显 | 特征性砖红色胶冻痰 | 咳嗽为突出症状 |
| X线 | 大片实变影，支气管充气征，假空洞征 | 肺段/叶实变空洞，液气囊腔，阴影易变 | 大叶实变，多发性蜂窝状肺脓肿，水平叶间裂弧形下坠 | 多种形态浸润影，节段性分布，多见于肺下野 |
| 诊断依据 | 典型症状+体征+胸片 | 毒血症+咳嗽脓血痰+WBC增高+胸片 | 老年急性肺炎+中毒症状+砖红色痰 | 临床症状+胸片+血清学检查 |
| 确诊 | 痰细菌学检查 | 痰细菌学检查 | 痰细菌学检查 | 检出肺炎支原体 |
| 首选药物 | 青霉素G | 耐青霉素酶半合成青霉素、头孢菌素 | β-内酰胺类，重症+氨基糖苷类或喹诺酮类 | 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 |
| 次选药物 | 氟喹诺酮类、头孢菌素、万古霉素 | MRSA→万古霉素、替考拉宁 | 头孢菌素、广谱青霉素 | 氟喹诺酮类、四环素类 |
首选药物记忆口诀：
- 支援红军送白糖 → 支（支原体）援（衣原体）红（红霉素）军（军团菌）→ 支原体、衣原体、军团菌都首选红霉素
- 送白糖 → 克雷伯白杆菌首选氨基糖苷类
- 庆祝联姻吃米糖 → 庆（庆大霉素）祝 联（链霉素）姻 吃米（阿米卡星）糖 → 氨基糖苷类包括庆大霉素、链霉素、阿米卡星
- 再加三头羊 → 加用三代头孢
常考肺炎总结
| 病原体 | 痰液特点 | 首选抗生素 | 解题关键词 |
|---|---|---|---|
| 肺炎链球菌 | 铁锈色痰 | 青霉素G | 青年、受凉/淋雨后、高热、铁锈痰、口周疱疹、X线实变 |
| 肺炎克雷伯杆菌 | 砖红色胶冻样痰 | 氨基糖苷类 | 中老年、寒战高热、蜂窝状脓肿 |
| 肺炎支原体 | 少量黏痰 | 红霉素（大环内酯类） | 儿童/青少年、旅游史、起病缓、低热、咽痛、斑片影 |
| 铜绿假单胞菌 | 黄绿色脓痰 | 氨基糖苷类 | — |
| 军团菌 | 少量黏痰，或脓痰/血痰 | 红霉素（大环内酯类） | 中老年、寒战高热、肺下叶斑片影 |
| 金黄色葡萄球菌 | 脓痰带血丝或脓血状 | 耐青霉素酶半合成青霉素/头孢菌素 | 儿童或老人、寒战高热、圆形透亮区（液气囊腔） |
常见痰液速记：
- 黄脓痰 → 肺脓肿、支扩
- 铁锈色痰 → 肺炎链球菌（大叶性肺炎）
- 砖红色胶冻样痰 → 肺炎克雷伯菌
- 红色泡沫样痰 → 肺水肿
非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）：寄生在细胞内，没有细胞壁→ 青霉素/头孢无效；需用能进入细胞内的广谱抗生素→大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）
题库高频考点补充
肺炎链球菌肺炎
- 最主要致病因素：荚膜（抗吞噬）
- 病理：充血期 → 红色肝变期 → 灰色肝变期 → 消散期（不破坏肺泡结构，消散后不留痕迹）
- 铁锈色痰：RBC 渗入肺泡 → Hb 分解为含铁血黄素
- 最不可能是并发症：支气管播散（非干酪坏死性病变）
- 休克型肺炎：末梢循环衰竭（无高热——与一般感染性休克不同）
- 治疗：青霉素首选
各型肺炎鉴别
| 病原体 | 痰 | X 线 | 首选药物 |
|---|---|---|---|
| 肺炎链球菌 | 铁锈色 | 大叶实变 | 青霉素 |
| 金葡菌 | 黄脓痰 | 多发空洞、液气囊腔、易并发脓气胸 | 耐酶青霉素/万古霉素 |
| 克雷伯杆菌 | 砖红色胶冻样 | 叶间隙下坠（bulging fissure） | 氨基糖苷+头孢 |
| 支原体 | 干咳少痰 | 间质性、游走性 | 大环内酯类（红霉素/阿奇） |
| 军团菌 | — | 斑片状 | 大环内酯/氟喹诺酮 |
CAP 与 HAP
| CAP（社区获得性） | HAP（医院获得性） | |
|---|---|---|
| 最常见病原体 | 肺炎链球菌 | 革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌等） |
CURB-65 评分
- C：意识障碍（Confusion）
- U：尿素氮 > 7mmol/L（Urea）
- R：呼吸频率 ≥ 30 次/min（Respiratory rate）
- B：低血压 SBP < 90 或 DBP ≤ 60（Blood pressure）
- 65：年龄 ≥ 65 岁
0~1 分：门诊；2 分：住院；≥3 分：重症/ICU
吸入性肺脓肿
- 坐位误吸 → 下叶后基底段
- 仰卧位误吸 → 上叶后段或下叶背段
抗生素评价
- 治疗后 48~72 小时评估疗效
- 肺炎消散后不遗留结构损伤的肺炎：肺炎链球菌肺炎
肺脓肿 vs 空洞型肺结核
- 肺脓肿：空洞内多有液平面
- 结核空洞：多无液平面，周围有卫星灶
容易并发脓气胸的肺炎
- 金黄色葡萄球菌肺炎（产生溶组织酶 → 破入胸膜腔）
支原体肺炎
- 青少年多见，间质性肺炎改变
- X 线：肺部多形态浸润影（游走性）
- 青霉素/头孢无效（无细胞壁）→ 大环内酯类首选