主题
休克
定义与本质
休克：各种强烈致病因素所致机体有效循环血量急剧减少的临床综合征，表现为血压降低、组织灌流不足和器官功能障碍。本质：氧供无法满足机体需求；特征：产生炎症介质。
病因分类
低血容量性、感染性、过敏性、心源性（急性心梗是首要原因）、神经源性
微循环变化（三期）
| 分期 | 别称 | 血流特点 | 组织状态 |
|---|---|---|---|
| 休克早期（Ⅰ期） | 代偿期/微循环收缩期/缺血缺氧期 | 少灌少流，灌少于流 | 缺血性缺氧 |
| 休克进展期（Ⅱ期） | 失代偿期/微循环扩张期/淤血缺氧期 | 灌而少流，灌大于流 | 淤血性缺氧 |
| 休克难治期（Ⅲ期） | 微循环衰竭期/DIC期 | 不灌不流 | DIC |
- 早期"只出不进"：外周阻力↑→进不去；回心血量↑→出去
- 大失血时优先维持心脑供血，先牺牲肾
休克分度
| 分度 | 失血量 | 收缩压 | 神智 | 脉搏 | 皮肤 |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | <20%（<800ml） | >90 mmHg | 清楚，紧张 | <100，尚有力 | 开始苍白 |
| 中度 | 20%~40%（800~1600ml） | 70~90 mmHg | 尚清楚，表情淡漠 | 100~120 | 苍白、发冷 |
| 重度 | >40%（>1600ml） | <70 mmHg | 意识模糊，昏迷 | 细速/消失 | 显著苍白、肢端青紫 |
休克监测
| 指标 | 意义 | 正常值 |
|---|---|---|
| 精神状态 | 脑组织灌流的敏感指标 | — |
| 脉率 | 早于血压下降 | — |
| 血压（最常用） | SBP<90mmHg、脉压<20mmHg示休克 | — |
| 尿量（最重要） | 反映器官灌注最佳指标；>30ml/h示纠正 | — |
| CVP（最重要特殊监测） | 5~10 cmH₂O | <5血容量不足；>15心功能不全/血管过度收缩 |
| 休克指数（最敏感） | 脉率/收缩压 | 0.5无休克；1.0~1.5有休克；>2.0严重休克 |
| 血乳酸 | 反映休克程度和复苏趋势 | 1~1.5 mmol/L，持续↑示预后不良 |
CVP判断
| CVP | BP | 原因 | 处理 |
|---|---|---|---|
| ↓ | ↓ | 血容量严重不足 | 充分补液 |
| ↓ | = | 血容量不足 | 适当补液 |
| ↑ | ↓ | 右心功能不全/血容量相对↑ | 强心、纠酸、扩管 |
| ↑ | = | 容量血管过度收缩 | 扩管 |
| = | ↓ | 左心功能不全/血容量↓ | 补液试验（NS 250ml 5~10min） |
CVP高→扩血管；CVP低→补液；CVP正常→补液试验
DIC诊断（5选3）
① PLT<80×10⁹/L；② PT延长3s以上；③ Fbg<1.5g/L或进行性↓；④ 3P试验(+)；⑤ 血涂片裂体细胞>2%
休克用药
| 休克类型 | 首选药物 |
|---|---|
| 过敏性休克 | 肾上腺素 |
| 心源性休克 | 多巴胺（心率慢→多巴酚丁胺） |
| 心肺复苏 | 肾上腺素（首选） |
| 顽固性休克 | 糖皮质激素（早期、大剂量、≤48h，10~20倍正常量） |
| 改善微循环 | 酚妥拉明 |
| 扩充血容量 | 低分子右旋糖酐 |
| 脓毒性休克理想方案 | 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 |
- 先盐后糖，先晶后胶（晶体:胶体=3:1）
- 糖皮质激素连续使用不超过48小时
- 血管活性药物应在充分液体复苏前提下使用
失血性休克
- Hb<70g/L输浓缩红细胞；急性失血>30%输全血
- 维持Hb 100g/L，Hct 30%左右
创伤性休克
- 早期→呼吸性碱中毒（过度换气、"保钠排钾"效应）
- 晚期→代谢性酸中毒
感染性休克（脓毒性休克）
| 特征 | 暖休克（高排低阻型） | 冷休克（低排高阻型） |
|---|---|---|
| 发病率 | 少见 | 多见 |
| 致病菌 | G+菌多见 | G−菌 |
| 皮温 | 温暖、干燥、潮红 | 苍白、发绀 |
| 脉搏 | 慢而清楚 | 细速 |
| 尿量 | >30ml/h | <25ml/h |
- 原则：休克未纠正前着重抗休克+治疗感染；纠正后着重治疗感染
- 处理原发感染灶（12h内），确诊后1h内使用抗生素
- 常伴严重酸中毒，需及时纠正
- 易迅速感染中毒性休克的外科急腹症：急性出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、结直肠瘘、消化道穿孔、坏疽穿孔性阑尾炎
其他
- 早期休克主要体征：脉率增快
- 晚期休克主要体征：昏迷、末梢发绀、血压下降
- 早期和晚期均可出现：脉压变小
- 失代偿期：收缩压 < 90 mmHg
- 最佳抽血时间：败血症/急性血源性骨髓炎→寒战高热时
- 低血容量性休克持续时间>10h易继发重要器官损伤