腹部损伤

"3+2" 秒判法： ① 看部位：左 → 脾，右 → 肝，下腹 → 小肠，腰后 → 十二指肠/胰腺 ② 看积气：肝浊音界缩小、腰大肌模糊、系膜气泡 → 空腔脏器（胃/小肠/十二指肠） ③ 看血压+刺激征：血压 60~70 + 轻刺激 → 肝脾破裂；上腹痛 → 全腹 → 胰腺 ④ 影像排序：实质 → 床旁 B 超 > CT（快/床旁）；空腔 → 腹穿 > X 线（游离气）

口诀：左脾右肝下肠腰胰，积气空腔失血实；血压轻脾重胰穿，B 超实腹穿空！

分类

类型	特点
开放性损伤	穿透伤（有腹膜破损）、非穿透伤（无腹膜破损）
闭合性损伤	脾>肾>小肠>肝>肠系膜
医源性损伤	—

分类口诀：开干（肝），其他都是屁（脾）。—— 开放伤最常见肝，闭合伤最常见脾。穿透伤：伤道不一定呈直线，伤口大小与伤情不成正比。

损伤顺序：

• 开放性：肝 → 小肠 → 胃 → 结肠 → 大血管
• 闭合性：脾 → 肾 → 小肠 → 肝 → 肠系膜（空腔脏器以小肠最多）

总结：开放性损伤肝最大最易伤；闭合性损伤脾最脆最易伤；两者合计脾最易损伤（闭合伤远多于开放伤）。

临床表现

脏器类型	主要表现
实质脏器（肝、脾、肾）	腹腔内出血为主，晚期移动性浊音(+)；腹膜刺激征不明显
空腔脏器（胃、肠）	弥漫性腹膜炎，明显腹膜刺激征；可有气腹征

肠鸣音鉴别：消化道出血 → 肠鸣音活跃；腹腔出血 → 肠鸣音减弱。

腹膜刺激程度排序：血 < 肠液 < 胃液、胆汁、胰液。

辅助检查

• 诊断性腹腔穿刺（首选，阳性率>90%）：抽出不凝血→实质脏器破裂。有腹穿首选腹穿，简单易行，B 超/CT 太慢
• B超：次选，诊断实质性脏器损伤。没腹穿时实质脏器首选 B 超，没有 B 超选 CT
• X线：膈下游离气体（>50ml）→胃肠道破裂。空腔脏器损伤首选 X 线
• CT：病情稳定需确诊时用

真题策略：

• 题目暗示胃溃疡穿孔 → 首选立位腹部平片
• 仅提及上腹部损伤 + 肠鸣音减弱 → 腹穿更合适

诊断思路

1. 有无内脏损伤：休克、持续性腹痛、腹膜刺激征、气腹、移动性浊音(+)
2. 何种脏器损伤：根据症状定位
3. 是否多发伤

• 诊断困难时：严密观察（每15~30min生命体征），禁用止痛剂

四合一速判：

1️⃣ 出血休克看实质：肝脾胰肾大血管 → 早休克；空腔脏器 → 早痛晚休克。

2️⃣ 腹膜后来得慢：胃后壁、十二指肠降部/水平部/升部、胰腺、输尿管、直肠上段、肾及肾上腺 → 腹膜炎迟到；直肠下段在反折下 → 无腹膜炎。

3️⃣ 气到哪里哪里破：空回肠/结肠破 → 游离气 → 肝浊音界消失；十二指肠降段破 → 腹膜后气 → 腰大肌影模糊、右肾旁/肠系膜根气泡。

4️⃣ 脐周痛先想小肠：脐周痛 + 无固定压痛 → 小肠、阑尾早排队。

口诀：实质休克早，空腔痛先行；腹膜后，炎症迟，十二降后腰气泡；游离气，肝音失，脐周痛把小肠思！

治疗

• 抢救休克：实质脏器边抗休克边手术；空腔脏器先纠正休克
• 剖腹探查指征：病情恶化、腹膜炎加重、膈下游离气体、积极抗休克无效

手术切口选择：

场景	切口	冲洗/引流
腹部损伤剖腹探查	正中切口（进腹快，可上下延伸）	—
急性化脓性腹膜炎	右旁正中切口（病因多靠右侧，肌肉血供丰富利于愈合）	—
急性单纯性阑尾炎	麦氏切口	❌ 不冲洗不引流
急性化脓性阑尾炎	麦氏切口	湿纱布蘸净脓液，不冲洗，视情况引流
急性坏疽/穿孔性阑尾炎	右侧腹直肌切口	✅ 冲洗腹腔 + 放置引流
妊娠阑尾炎	切口位置偏高	❌ 不冲洗不引流，用抗生素 + 黄体酮

腹部探查口诀：全身恶、局部重，腹鸣灭、气液动；抗休克无效血肠漏，直肠痛触探腹中。

指征	表现
① 全身恶化	休克征象（口渴、烦躁、脉快），体温与 WBC ↑，RBC 进行性 ↓
② 腹部体征加重	腹痛与腹膜刺激征持续或加重、范围扩大
③ 肠鸣音变化	减弱或消失，腹部膨隆 → 肠麻痹或穿孔
④ 气液征象	膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音出现
⑤ 抗休克无效	经积极补液或升压后仍无改善或继续恶化
⑥ 消化道出血	呕血或黑便
⑦ 腹穿阳性	抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物
⑧ 直肠指诊	直肠前壁或盆腔触痛明显 → 盆腔积血或穿孔

总结：腹部损伤看"进展"——全身恶化 + 腹部体征加重 + 穿刺异常 = 手术探查指征。

闭合腹伤"五红灯"——一亮就开刀：

红灯	表现
1️⃣ 膜刺激	板样痛、反跳痛
2️⃣ 游离气	膈下新月影、肝浊音界消失
3️⃣ 穿刺脏	一针抽出胆汁/粪便/脓液
4️⃣ 消化血	呕血、黑便、胃管鲜血回抽
5️⃣ 低压腹	血压掉，胸背骨盆找不到其他出血源

口诀：一刺激二漏气三穿刺见脏四出血五休克——五灯全亮，拉钩进腹！

• 探查顺序：

有腹腔出血时：

1. 根据术前诊断和病史首先探查受伤器官
2. 凝血块集中处即出血部位；若一时无法判断来源，手指压迫腹主动脉补充血容量争取时间，查明原因再处理

无腹腔内大出血时：

1. 先实质器官（肝、脾）及周围膈肌、胆囊 → 再按消化道顺序（胃 → 大肠 → 盆腔脏器）→ 最后腹膜后（胃后壁、胰腺、十二指肠降部/水平部/升部）
2. 也可按切开腹膜时所见决定：
   • 见食物残渣 → 先探查上消化道
   • 见粪便 → 先探查下消化道
   • 见胆汁 → 先探查肝外胆道和十二指肠
   • 纤维蛋白沉积最多处或网膜包裹处往往是穿孔部位

常见内脏损伤

损伤规律：开放性损伤常伤肝 | 闭合性损伤常伤脾 | 方向盘/自行车把手伤常伤胰

脾破裂 vs 肝破裂

特征	脾破裂	肝破裂
发病率	腹部内脏最易损伤（闭合性最常见）	开放性损伤最常见
临床表现	腹腔内出血	腹腔内出血+腹膜刺激征+胆道出血
合并症	左下位肋骨骨折	右下位肋骨骨折
治疗	保守/脾切除；边抗休克边手术	清创止血+引流
并发症	OPSI（<2岁）	继发性肝脓肿

脾破裂临床特点：

• 失血性休克：早期突出表现（脾为血供丰富的实质性脏器）
• 腹膜炎：出现早（脾非腹膜外位）但程度轻（血液刺激 < 消化液）
• 体征：左上腹压痛，左膈肌抬高（脾周积血刺激）

治疗原则：

• 边抗休克边手术（非"先抗休克再手术"）
• 儿童（< 6 岁）需切脾者 → 自体脾片移植，预防 OPSI
• 可行回收式自体输血（腹腔内为单纯性出血）
• 延迟性破裂 → 伤后绝对卧床 > 1 周预防

关键数据：

• 约 85% 为真性破裂（破膜破质，腹腔内大出血）
• 成人脾切除后 OPSI 发病率 < 1%

易错点：OPSI 致病菌是 肺炎链球菌，不是大肠杆菌。

脾破裂鉴别要点：休克体征 + 轻度腹膜刺激征（以出血为主，刺激轻）。内出血检查首选 B 超，金标准是腹穿。左膈升高，出现早而轻。

肝破裂：内出血 + 胆汁性腹膜炎。首选 B 超，金标准腹穿（阳性率 90%）。右膈升高，出现早而重。

延迟性脾破裂

项目	内容
时间窗	外伤后 2 周至数月（平均 2~3 周）
机制	被膜下血肿或包裹性血肿因轻微外力（咳嗽、搬重物）破裂
危险因素	初始损伤为被膜下破裂或中央型破裂；病理性脾肿大（疟疾、白血病）
典型三联征	① 突发左上腹剧痛（Kehr 征） ② 血压骤降（收缩压 < 90mmHg） ③ 移动性浊音阳性（腹腔积血 > 500ml）

腹部器官损伤的影像选择

损伤器官	首选	次选
脾 / 肝 / 胰	超声（无辐射、实时动态）	CT（高分辨率）
肾	CT（清晰显示肾实质及周围结构）	—

胰腺损伤

• 方向盘/自行车把手伤；部位：胰颈和胰体
• 胰腺是腹膜后位器官，出血和腹膜炎程度较轻
• 位置深而隐蔽，损伤后早期不易发现，甚至手术探查时也可能漏诊
• 出血不大 + 腹膜刺激征晚而轻 + 淀粉酶 ↑
• 胰液积聚在网膜囊内可表现为明显的腹膜刺激征
• 并发症：胰腺假性囊肿（3~4w 后形成）

十二指肠破裂

• 一、四部→严重腹膜炎；二、三部→腹膜炎不明显
• 手术：单纯修补/带蒂肠片修补/损伤肠段切除

腹膜后破裂影像学核心：

• 查体：横结肠系膜根部捻发音
• X 线：腰大肌轮廓模糊 + 腹膜后花斑状积气
• 见此征象 → 首先考虑十二指肠腹膜后破裂

影像鉴别：

• 腰大肌影消失 → 腹膜后血肿
• 腰大肌影模糊 → 十二指肠破裂（腹膜后呈花斑状积气，CT 示腹膜后及右肾间隙有气泡）
• 直肠指检：骶前扪及捻发音 → 气体已达盆腔腹膜后间隙

小肠破裂 vs 结肠破裂

特征	小肠破裂	结肠破裂
腹膜炎	出现早且明显	出现晚但严重
治疗	一期修补	右半→一期修补；左半→先造口后二期处理
漏诊风险	低	早期易漏诊（内容物较干，溢出慢，腹膜炎出现晚）

肠道损伤鉴别口诀：

• 十二在后炎晚重，腹膜积气是特征（十二指肠 2、3 部在腹膜后，腹膜炎晚而重，影像见腹膜后花斑样/肠系膜根部积气）
• 小肠在前炎早重，膈下气体见月形（空回肠在腹腔内，腹膜炎早而重，影像见膈下游离气体）
• 结肠细菌炎晚重，左右处理各不同（结肠细菌多，腹膜炎重但出现晚；右半可一期吻合，左半多需造口）
• 直肠下段无腹炎，周围脓肿要引流（直肠下段损伤不引起腹膜炎，主要表现为直肠周围感染，需引流）

腹膜后血肿

• Grey-Turner征、内出血、腰背痛