急腹症的诊断与鉴别诊断

定义：急腹症（acute abdomen）是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和及时治疗的一组腹部疾病的总称。

特点：发病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂；一旦延误诊治可危及生命。

诊断流程总览

腹痛机制

类型	定位	特点
内脏痛	不准确（弥散性钝痛）	伴迷走神经兴奋症状（恶心呕吐、出汗）；刀割、针刺、烧灼等外界刺激不引起内脏痛
躯体痛	准确，与病变器官部位一致	痛感敏锐，伴明显压痛和肌痉挛
牵涉痛	准确，与病变器官部位不一致	痛感剧烈，有压痛、肌紧张和感觉过敏

病因和分类

按病变性质分类：

类别	常见疾病
炎症性	急性胆囊炎、急性胰腺炎、AOSC、急性阑尾炎
穿孔性	胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性肠穿孔（肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病）
梗阻性	胆石症、急性肠梗阻、腹腔脏器急性扭转
内脏破裂	肝脾破裂、异位妊娠破裂
缺血性	肠系膜血管缺血性疾病（栓塞/血栓）、腹主动脉瘤

肿瘤基本上为慢性病程，进展速度远不及穿孔或胰腺炎等，不属于急腹症。 | 其他 | 胸部疾病（急性心梗、肺炎、肋间神经痛、急性心包炎）；中毒和代谢性疾病（慢性铅中毒、急性铊中毒、DKA、肝性血卟啉病）；腹型紫癜、腹型风湿热、急性溶血 |

诊断

病史

• 性别和年龄
• 发病诱因和既往史：胆绞痛/急性胆囊炎常在油腻饮食后；急性胰腺炎多与暴饮暴食/饮酒有关
• 腹痛部位：
  • 前肠来源器官 → 上腹部
  • 中肠来源器官（十二指肠下段→横结肠右2/3段）→ 脐周
  • 后肠来源器官 → 下腹部
• 腹痛性质：
  • 持续性 → 炎症/缺血/出血/肿瘤
  • 阵发性 → 空腔脏器平滑肌痉挛/梗阻
  • 持续性伴阵发性加剧 → 炎症和梗阻并存
• 常见急腹症腹痛特点：
  • 急性阑尾炎：转移性右下腹痛
  • 溃疡病穿孔：刀割样腹痛
  • 肝破裂出血：持续性钝痛
  • 机械性肠梗阻：阵发性腹痛
  • 肠绞窄：持续性腹痛、阵发性加剧
    • 绞窄性肠梗阻短时间内即可出现休克，是与其他急腹症的重要鉴别点（其他疾病虽可急性加剧，但不易短期内休克）
• 伴随症状：恶心呕吐、排便、发热、黄疸；泌尿系疾病多伴尿频、尿急、尿痛、血尿
• 呕吐物鉴别诊断：

呕吐物特点	提示意义
呕吐宿食，不含胆汁	幽门梗阻
呕吐物含胆汁	梗阻位于十二指肠乳头开口以下
呕吐物呈咖啡色	上消化道出血
呕吐粪水样物	低位完全性肠梗阻
腹痛后随即呕吐（反射性）	病变位置高（急性胃肠炎、高位小肠梗阻）

• 排便情况：
  • 腹痛后停止排气排便 → 机械性肠梗阻
  • 腹泻 → 胃肠炎、盆腔脓肿、阑尾炎
  • 血便 → 肠绞窄坏死、肠套叠、急性出血坏死性肠炎
  • 小儿急性阑尾炎：常先有厌食，后出现腹痛
• 月经史和婚育史：停经1~2个月出现腹痛、失血 → 异位妊娠破裂
  • 卵巢滤泡或黄体破裂：多发生在两次月经之间
  • 女性腹痛必须考虑输卵管异位妊娠破裂的可能性
• 预排大便感（里急后重）：一般见于肛周脓肿或盆腔积血（如异位妊娠破裂）
• 既往史：
  • 溃疡病史 + 突发上腹痛 → 溃疡穿孔
  • 胆囊结石史 + 腹痛黄疸 → 结石进入胆总管
  • 腹部手术史 + 阵发性腹痛 → 粘连性肠梗阻
  • 所有疑似肠梗阻的急性腹痛都要排除腹外疝

体格检查

• 一般检查：营养状况、急性面容、体位、皮肤/黏膜苍白、黄疸
  • 腹腔出血者：面色苍白、贫血貌
  • 腹膜炎者：痛苦面容、屈曲体位、不敢伸展
  • 脱水者：眼眶凹陷、皮肤皱缩
  • 胆道梗阻者：巩膜皮肤黄染
• 腹部检查（充分显露乳头至腹股沟，按视→触→叩→听顺序）：
  • 视诊：
    • 腹部膨隆 + 腹壁浅表静脉显现 → 肠梗阻
    • 腹部凹陷呈舟状腹 → 消化性溃疡穿孔
    • 局部隆起伴肠型 → 肠扭转
    • 腹股沟区肿块突出 → 嵌顿疝
  • 触诊（仰卧屈膝位，从无痛区开始）：
    • 压痛+反跳痛+肌紧张 = 腹膜刺激征
    • 压痛最明显处通常即病变部位（如阑尾炎早期主诉脐周痛，右下腹已有压痛）
    • 肌紧张程度反映腹腔炎症程度：轻度→轻度炎症/出血；明显→化脓性炎症；板状腹→胃十二指肠穿孔
    • ⚠️ 特殊人群：年老体弱、儿童、肥胖、经产妇、重症感染/休克者 → 腹部体征可比实际病情轻
    • 男性需检查睾丸有无扭转
  • 叩诊（从无痛区开始）：
    • 叩痛明显区 → 病变所在
    • 移动性浊音 → 腹水/腹腔积血
    • 肝浊音界消失 → 消化道穿孔
  • 听诊（从脐周或右下腹开始）：
    • 肠鸣音亢进 + 高调 + 气过水声 → 机械性肠梗阻早期
    • 肠鸣音减弱或消失 → 麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低血钾
• 直肠指检（DRE）：直肠肿物、直肠子宫陷凹触痛、指套染血/黏液；不要把宫颈误认为肿物
• 腹痛与发热的关系：外科急腹症腹痛多先于发热出现，早期可无发热症状

⚠️ 症征不符（symptoms out of proportion to signs）：肠系膜血管栓塞早期→剧烈腹痛但腹膜炎体征不明显；肠坏死后→腹痛反而减轻。严重的"症征不符"常误导临床判断，需高度警惕。

消化性溃疡穿孔：

• 最经典体征：腹肌强直呈板状腹（板状腹）
  • 机制：胃酸/十二指肠液（盐酸）刺激腹膜 → 腹肌强直收缩
• 穿孔三特点：
  1. 板状腹
  2. 肝浊音界缩小或消失（穿孔最有价值、最具特异性的体征）
  3. 游离气体（膈下游离气体）
• 膈下游离气体阴性的少数情况（不能完全依赖影像学，需结合病史、症状、体征综合判断）：
  1. 穿孔位置特殊（靠近幽门部或后壁）→ 气体不易向膈下聚集
  2. 穿孔小且自发闭合 → 气体泄漏量少，难以检测
  3. 腹腔内气体量过少且分散，未能聚集于膈下
  4. 患者体位不适（未采取直立位或左侧卧位）
  5. 穿孔后就诊较早，气体尚未充分逸入腹腔
  6. 严重腹腔积液 → 液体掩盖游离气体影像

辅助检查

快速定位口诀：B超看水，X片看气。

检查	说明
三大常规	血/尿/便常规 + hCG测定
诊断性腹腔穿刺/灌洗	阳性率>90%；穿刺点：脐与髂前上棘连线中外1/3或脐水平线与腋前线交点 抽出不凝血→脏器破裂内出血（腹膜去纤维作用） 抽不到液体不能排除内脏损伤，可重复穿刺 DPL阳性标准：①肉眼可见血液/胆汁/胃肠内容物/尿液 ②RBC>100×10⁹/L ③WBC>0.5×10⁹/L ④淀粉酶>34.3IU/L ⑤涂片发现细菌 禁忌：已明确诊断、严重腹胀、腹部既往手术、妊娠后期
腹部平片（最常用）	膈下游离气体、液平具有诊断提示意义 肠梗阻X线征： - 孤立肠段扩张且较固定 → 绞窄性肠梗阻 - 扩张肠段呈阶梯形排列 → 回肠扩张，扩张部位以下梗阻 - 扩张肠段黏膜呈鱼刺状 → 空肠扩张，扩张部位以下梗阻
B超	适用于实质性脏器损伤、破裂、占位性病变
CT/MRI	已成为急腹症常用诊断方法，了解病变部位、性质、范围及与周围关系
血管造影	适用于疑有肝破裂、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞
内镜/腹腔镜	腹腔镜适用于疑难急腹症，特别是不能排除妇科急症时
PCT（降钙素原）	评价急腹症和外科严重感染性疾病进程及预后

鉴别诊断

外科急腹症需与以下非外科疾病鉴别：

1. 腹腔外疾病所致腹痛：胸膜炎、急性心肌梗死、带状疱疹、肋间神经痛、全身性疾病
2. 内科急腹症：急性胃肠炎、原发性腹膜炎、假性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、内分泌代谢疾病（DKA、尿毒症、肾上腺皮质危象、间歇性卟啉症）、腹型紫癜
3. 中毒：重金属中毒
4. 妇科疾病：宫外孕、卵巢囊肿破裂、黄体破裂、盆腔炎、卵巢囊肿扭转

八类常见急腹症诊断要点（教材版）

疾病	典型表现	关键体征	首选检查
胃十二指肠溃疡穿孔	突发上腹刀割样剧痛，迅速蔓延全腹；既往溃疡病史	板状腹、肝浊音界消失	立位腹部平片（膈下游离气体）
急性胆囊炎	油腻饮食后右上腹痛，向右肩胛下放射；夜间发病易误诊"胃病"	右上腹压痛、Murphy征(+)、肝区叩痛	B超（胆囊壁水肿/增厚/结石）
急性胆管炎	上腹痛 + 寒战高热 + 黄疸（Charcot三联征）；细菌易入血→脓毒血症	三联征 + 感染性休克	B超 + 实验室检查
急性胰腺炎	暴饮暴食/饮酒后左上腹持续性剧痛，向腰背放射；呕吐后疼痛不缓解	上腹压痛、腹膜刺激征	血尿淀粉酶 + CT（定性+分型）
急性阑尾炎	转移性右下腹痛（始于脐周/上腹→固定右下腹）	右下腹固定压痛；穿孔后全腹膜炎但右下腹压痛最重	临床诊断为主，B超/CT辅助
急性肠梗阻	腹痛+腹胀+停止排气排便+呕吐（痛、胀、闭、吐）	肠鸣音亢进→减弱（绞窄时）；气过水声	立位腹部平片（液气平面）
腹部闭合伤	需鉴别实质脏器破裂出血 vs 空腔脏器穿孔 vs 血管损伤	出血→心率↑血压↓；穿孔→腹膜炎体征	CT/B超 + 诊断性腹腔穿刺
妇产科急症	异位妊娠（停经+失血）、卵巢囊肿扭转（突发剧痛）、盆腔炎（下腹痛+发热）	宫颈触痛、后穹窿穿刺不凝血/脓液	hCG + 盆腔B超

急性化脓性腹膜炎（病理生理）

急腹症最常见并发症。按病因分原发性和继发性；继发性占绝大多数（空腔脏器穿孔、外伤、炎症扩散）。

病理生理：胃肠内容物+细菌入腹腔 → 腹膜充血水肿、浆液性渗出 → 巨噬细胞+中性粒细胞浸润 → 脓液形成。大肠埃希菌为主→黄绿色脓液，混合感染→稠厚+粪臭味。

结局取决于：①全身+腹膜防御能力 ②细菌种类/数量/感染时间。轻者局限→吸收痊愈；中者包裹→局限性脓肿（膈下/盆腔/肠间）；重者扩散→感染性休克→MODS→死亡。

转归：治愈后腹腔内多有粘连，可致粘连性肠梗阻。

腹腔脓肿（三种类型）

类型	临床表现	诊断	治疗
膈下脓肿	持续高热、肋缘下/剑突下钝痛、呃逆、季肋区叩痛、皮肤凹陷性水肿	B超/CT；超声引导穿刺（诊断+治疗）	经皮穿刺置管引流（首选，80%治愈）；切开引流少用
盆腔脓肿	直肠/膀胱刺激征（里急后重、黏液便、尿频）；全身中毒症状较轻（盆腔吸收能力弱）	直肠指诊（前壁触痛+波动感肿块）；阴道后穹窿穿刺	小者→抗生素+热敷理疗；大者→经直肠/阴道切开引流
肠间脓肿	化脓感染症状 + 腹胀/腹痛/腹部肿块；可并发粘连性肠梗阻	立位X线片（肠壁间距增宽）；B超/CT	抗生素+支持治疗；无效或肠梗阻→剖腹探查；贴近腹壁→经皮穿刺引流

治疗原则

各病种手术与非手术治疗选择

消化性溃疡穿孔：

• 大多经内科治疗可痊愈
• 穿孔后轻中度腹膜刺激征 → 先保守治疗
• 腹膜刺激征严重 → 手术
• ① 消化道穿孔不是剖腹手术的绝对适应证
• 首选检查：腹部平片（看膈下游离气体）
• 胃十二指肠溃疡出血 → 首选胃镜；穿孔 → 首选腹部平片

急性胰腺炎：

• 胰液外漏 → 重度腹膜刺激征 → 手术
• 一般急性胰腺炎 → 内科治疗
• ② 血淀粉酶升高不是急性胰腺炎手术的指征
• 腹胀与严重程度呈正相关；腹痛程度和淀粉酶升高幅度与严重程度不成正相关

肠梗阻：

• ① 单纯性肠梗阻 → 非手术治疗
• ② 绞窄性和完全性梗阻（常并发缺血，导致肠壁缺血坏死）→ 手术解除梗阻，而并非只有明确诊断绞窄时才可手术
• ③ 粘连性肠梗阻（易发生完全梗阻或绞窄性梗阻）→ 及时手术

肠套叠（记忆：汉堡包层层叠叠）：

• 果酱样血便（酱） + 腊肠样肿块（火腿）

肠系膜血管栓塞：

• 导致肠管功能下降，对肠内容物吸收水分的能力减弱 → 腹泻

阑尾炎各型腹痛特点：

• 单纯性阑尾炎：隐痛或钝痛
• 化脓性阑尾炎：胀痛或剧痛
• 坏疽性阑尾炎：持续性剧烈腹痛
• 穿孔性阑尾炎：腹痛因阑尾腔压力骤减，暂时减轻后，又持续加剧

特殊腹痛类型：

• 刀割痛 → 上消化道穿孔
• 钻顶样痛 → 胆道蛔虫症

胆总管结石（Charcot三联征）：

• 腹痛 + 黄疸 + 发热，间歇性发作
• 首选检查：B超（经济便捷，简单快速）
• 明确诊断：MRCP（MRI看水——胆道内全是胆汁/水）

先有发热后腹痛的急腹症：

• 应先判断急腹症的原因
• ① 胰液外漏 → 手术
• ② 腹膜感染 → 无需手术

一般原则（教材五要点）

1. 尽快明确诊断，针对病因治疗。暂时不能明确诊断者→留院观察、禁食补液、严密监测，进一步检查明确
2. 诊断未明确时：❌ 禁用吗啡等强效镇痛药（掩盖病情），禁用泻剂、灌肠
3. 需手术探查/治疗者：必须根据病情进行充分的术前准备
4. 诊断不明确但有手术探查指征者（具备以下任一即手术）：
   • ① 脏器血运障碍（如肠坏死）
   • ② 感染不能局限或有扩散倾向
   • ③ 腹部活动性出血
   • ④ 排除内科疾病，非手术治疗无改善/恶化，特别是出现生命体征不稳定或器官功能障碍
5. 手术原则：救命第一，根治第二
   • 方案力求简单有效；条件许可时尽量一次性解决
   • 病情危重→遵循损伤控制（damage control）原则：先解决危及生命的主要问题，待全身平稳后再行根治
   • 急诊腹腔镜手术现已广泛应用：创伤小、恢复快，对疑难复杂病人尤有助益

剧烈腹部绞痛的急腹症：

• 特点：发作突然、疼痛剧烈
• 常见：胆绞痛、肠绞痛、肾绞痛
• 处理：迅速建立静脉通路，同时快速测血压、心率及腹部体检；生命体征稳定者可适当用镇痛、解痉药物，疼痛减轻后再做检查

腹腔间隔室综合征（ACS）

• 定义：腹内压（IAP）≥20mmHg，伴与腹腔高压有关的器官功能衰竭
• 正常腹内压：5~7mmHg（接近大气压）；IAP≥12mmHg为腹腔高压
• 病因：
  • ① 腹壁因素：深度烧伤焦痂收缩、腹壁缺血水肿、巨大疝修补术后勉强关腹 → 腹壁顺应性降低
  • ② 腹腔因素：腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、腹水/积脓；大量液体复苏（大面积烧伤、重症胰腺炎）均可致IAP增高
• 病理生理：IAP↑ → 下腔静脉受压→回心血↓→血压↓；膈肌抬高→低氧血症+高碳酸血症；肾静脉受压→肾血流↓→少尿/无尿；肠系膜血流↓→肠肝缺血
• 测量：通过膀胱内测压（最常用，易操作，可重复）：排空尿液→注入100ml生理盐水→仰卧位耻骨联合为零点→呼气时测压
• 诊断标准：IAP ≥20mmHg + 器官功能障碍
• 手术指征：非手术治疗无效，IAP持续 >25mmHg 且威胁生命 → 腹腔开放
• 非手术治疗：液体复苏、利尿脱水、机械正压通气、促进胃肠排空、经皮穿刺引流腹水（超声/CT引导）
• 手术方式：正中纵切口或打开原切口 → 清除血块/积液 → 非粘连性合成网片覆盖 → 尽早确定性手术恢复腹腔生理环境

记忆：2025 → 诊断20，手术25