主题
胃十二指肠疾病
🔄 胃十二指肠溃疡的临床特点之一：慢性、周期性、季节性发作（秋冬/冬春之交），与周期性发作疾病汇总中第⑤条对应。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
十二指肠溃疡穿孔腹痛特点：突上刀割全腹板，溃疡穿孔莫拖延。—— 突发剧痛、上腹起始、刀割样、迅速扩散全腹、板状腹。
GU vs DU 疼痛机制：
- GU：餐后立马疼（食物摩擦 + 胃酸分泌加重黏膜损伤）
- DU："饥饿痛"不是肚子饿了痛，而是胃酸刺激导致——吃饱后一段时间胃酸分泌达峰值 → 痛，与食物排没排干净无关。
胃溃疡分型
| 分型 | 特点 |
|---|---|
| Ⅰ型（最常见） | 胃酸低，胃小弯角切迹 |
| Ⅱ型 | 胃酸高，合并十二指肠溃疡 |
| Ⅲ型 | 胃酸高，幽门管/幽门前 |
| Ⅳ型 | 胃酸低，胃上部近贲门，穿透性，老年人 |
手术适应证
- GU：内科治疗8~12w无效、合并梗阻/出血/穿孔、特殊溃疡、不能排除癌变
- DU：内科治疗12w无效、合并梗阻/出血/穿孔、特殊溃疡
三大并发症检查：穿孔 → X 线（膈下游离气体）；出血 → 胃镜；幽门梗阻 → 造影。
- ⚠️ 穿孔禁胃镜，出血禁钡餐。
溃疡穿孔/出血部位：
- DU 穿孔 → 球部前壁；DU 出血 → 球部后壁
- GU 穿孔/出血 → 胃小弯
- 胃癌好发 → 胃窦部
幽门梗阻（瘢痕性）：
- 初期：上腹部胀满不适，阵发性上腹痛，伴嗳气、恶心
- 加重后：腹痛 + 呕吐宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁（梗阻在幽门，胆汁无法反流入胃）
- 体检：胃型、蠕动波、振水音
肠鸣音鉴别：
- 肠内因素（出血）：肠腔积血刺激蠕动 ↑ → 肠鸣音亢进
- 肠外因素（穿孔）：腹膜炎 → 麻痹性肠梗阻 → 肠鸣音减弱或消失
术式选择
- GU：首选毕Ⅰ式胃大部切除术
- 胃窦溃疡 → 毕Ⅰ式
- 高位溃疡（胃底/胃体）→ 毕Ⅱ式（毕Ⅰ吻合张力大）
- DU：首选毕Ⅱ式胃大部切除术
迷走神经干切除：胃蠕动减少 → 胃潴留。需加做引流术（幽门成形/胃空肠吻合）。
毕Ⅰ式 vs 毕Ⅱ式
| 特征 | 毕Ⅰ式 | 毕Ⅱ式 |
|---|---|---|
| 方法 | 残胃+十二指肠吻合 | 残胃+空肠上段吻合 |
| 优点 | 简单、接近生理、反流少 | 可切除足够胃、复发率低 |
| 缺点 | 球部疤痕不能用、易复发 | 操作复杂、并发症多 |
口诀：GU 选毕Ⅰ→胃十二吻合，符合生理但易复发；DU 选毕Ⅱ→胃空吻合，食物不入十二指肠、不易复发但功能紊乱。
穿孔修补术注意事项
① 怀疑恶变 → 取穿孔处组织做病理 ② 缝针贯穿全层时，不要缝到对侧 ③ 穿孔处胃壁水肿明显 → 打结松紧适度，以免切割组织 ④ 效果欠满意 → 缝合后将大网膜游离覆盖于修补部位并固定
术后并发症
口诀：
- 早期 — "破摊出租"：破（破裂：胃肠壁缺血坏死/吻合口漏 + 十二指肠残端破裂）、摊（胃瘫）、出（出血）、租（肠梗阻）
- 后期 — "亲姐爱杨洋"：亲（倾倒综合征）、姐（碱性反流性胃炎）、爱（残胃癌）、杨（营养性并发症）、洋（复发溃疡）
后期并发症
| 并发症 | 时间 | 特点 |
|---|---|---|
| 十二指肠残端破裂（最严重） | 术后 1~2 天 | 突发右上腹剧痛 |
| 倾倒综合征 | 早期 30min，晚期 2~4h（朝三暮四） | 早期：低血容量表现（高渗食物→液体渗入肠腔）；晚期：低血糖综合征（反应性低血糖） |
| 碱性反流性胃炎 | 术后 1~2 年 | 三联征：烧灼痛+胆汁性呕吐+体重下降 |
| 吻合口溃疡 | 术后 2~3 年 | 好发于空肠侧 |
| 残胃癌 | 术后 5 年以上（多 20~25 年） | — |
| 营养不良 | — | 铁/钙/B₁₂ 吸收障碍 |
术后腹腔引流液鉴别：
速记：伴恶心呕吐→吻合口瘘 / 只腹痛→残端破裂 / 无症状只有血水→黏膜坏死脱落
1. 十二指肠残端破裂
- 残端在右上腹 → 右上腹痛
- 肠管压力大 + 残端脆弱血供少 → 突然破裂 → 量大、流胰液和胆汁（腐蚀性强）→ 突发剧痛
- 鉴别：腹膜刺激征 + 胆汁，一般只有腹痛无呕吐
2. 胃肠吻合口瘘
- "瘘"→ 慢慢烂一个小洞 → 胃液肠液慢慢流出 → 渐进性腹痛
- 吻合口在中上腹 → 中上腹渐进性痛
- 鉴别：腹膜刺激征 + 咖啡色液体，肯定有呕吐
3. 吻合口黏膜坏死脱落
- 黏膜层在胃内 → 只在胃内出血，无洞通腹腔 → 无腹痛、无腹膜炎
- 只在胃内流血 → ☕ 咖啡色胃液
- 鉴别：无腹膜刺激征 + 咖啡色液体，只有血水
术后出血时间推断：
- 1天内 → 术中止血不彻底（伤口没缝好）
- 1周内 → 吻合口愈合不良（伤口没长好）
- 近1个月 → 感染（出血量少 vs 术后出血量多）
术后梗阻（早期并发症）
| 分类 | 亚型 | 临床特点 | 处理原则 |
|---|---|---|---|
| 术后梗阻 | 输入襻（急性） | 毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃小弯术式；上腹剧痛，呕吐量少、不含胆汁 | 闭袢性梗阻 → 手术 |
| 术后梗阻 | 输入襻（慢性） | 餐后半小时上腹绞痛，呕吐量大、大量胆汁、喷射性，吐后腹痛缓解 | 禁食、胃肠减压 → 手术（输入袢-输出袢侧侧吻合） |
| 术后梗阻 | 输出襻 | 毕Ⅱ式结肠后吻合或术后肠粘连；上腹胀，呕吐含胆汁+胃内容物 | 手术 |
| 术后梗阻 | 吻合口 | 吻合口过小/水肿，表现同输出袢梗阻 | 多经保守治疗可缓解 |
急性输入襻梗阻最危险：闭袢性 → 十二指肠残端压力急剧升高 → 可致十二指肠残端破裂，需紧急手术。
胃癌
病理
- 早期胃癌：局限于黏膜/黏膜下层
- 微小胃癌：直径 ≤5mm
- 小胃癌：直径 ≤10mm
- 进展期胃癌：Borrmann分型（Ⅲ型溃疡浸润型最常见）
- 转移：淋巴转移最常见，血行转移→肝，种植→Krukenberg瘤
临床表现
- 早期多无症状
- 典型画像：中老年男性 + 长期上腹不适 + 食欲下降 + 消瘦乏力 + 体重下降
- 进展期：上腹痛（不能进食缓解）、早饱、体重减轻
- 副癌综合征：Trousseau征、黑棘皮病
诊断
- 胃镜+活检：确诊
- 超声内镜：判断浸润深度
- CT：评估转移、术前分期首选
治疗
- 早期胃癌：EMR（<1cm凹陷型/<2cm隆起型黏膜癌）
- 进展期：D2淋巴结清扫的胃切除术
- 化疗：FAM、MF、ELP方案
- 靶向：曲妥珠单抗（抗HER2）
术后早期并发症
- 术后出血 — 见上文出血时间推断
- 术后胃瘫 — 胃蠕动无力，无机械性梗阻
- 术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 — 见上文吻合口瘘鉴别
- 十二指肠残端破裂 — 见上文鉴别（最严重，突发右上腹剧痛）
- 术后肠梗阻 — 见上文术后梗阻分类（输入襻/输出襻/吻合口）
上消化道大出血（需外科处理）
五大常见病因（按教材顺序）：
- 胃、十二指肠溃疡 — 最常见
- 门静脉高压症 — 食管胃底静脉曲张破裂
- 应激性溃疡 / 急性糜烂性胃炎
- 胃癌
- 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤
其他疾病
- 先天性肥厚性幽门狭窄：新生儿，喷射性呕吐不含胆汁，右上腹橄榄状肿块（腹壁薄可见），上消化道造影鸟嘴征
- ⭐ 鸟嘴征也见于：乙状结肠扭转、贲门失弛缓
- 十二指肠憩室：降部乳头旁多见，X线钡餐诊断
- 肠系膜上动脉压迫综合征：俯卧位/胸膝位可缓解