主题
肝疾病
解剖生理
- 肝血供：门静脉70~75%血流量（40~60%供氧）+肝动脉25~30%（40~60%供氧）
- 供血（血量）：门静脉
- 供养（氧气）：肝动脉
- 肝癌供血：肝动脉（故增强呈"快进快出"）
- 肝蒂：门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结、神经
- 肝门：第一肝门（门静脉+肝动脉+肝总管）、第二肝门（肝静脉入下腔静脉）
- 肝再生能力强但不耐缺氧（阻断入肝血流不超过15~20min）
肝静脉 vs 门静脉：肝静脉出肝，不流经肝 → 不会引起肝脓肿；门静脉入肝，流经肝 → 可带来感染引起肝脓肿
肝占位影像学鉴别
| 病变 | 增强特征 |
|---|---|
| 肝细胞癌 | 快进快出 |
| 肝转移癌 | 边缘强化，牛眼征 |
| 肝血管瘤 | 灯泡征 |
| 肝囊肿 | 无强化 |
| 肝脓肿 | 动脉楔形强化 + 边缘明显强化 + 气液平 |
肝囊肿
- 先天性（真性囊肿）、创伤性、炎症性、肿瘤性
- 诊断首选B超
- 小而无症状无需处理；大而有症状→穿刺/开窗/切除
肝棘球蚴病（肝包虫病）
- 细粒棘球绦虫→肝囊型；多房棘球绦虫→肝泡型（"虫癌"）
- 并发症：破入腹腔（最常见，过敏性休克）、破入胆道、感染
- 诊断：B超（双层壁、水上浮莲征）
- 治疗：内囊摘除术（最常用）；外囊完整剥除术（最佳/理想化）
- 禁止穿刺引流：囊肿破了包虫蚴落在哪长在哪
- 包虫囊分外囊（提供营养支持）和内囊；剥掉外囊 → 包虫无营养支持 → 死亡
肝脓肿
诊断公式：胆道疾病 + 肝区叩击痛 + 寒战高热 + B超液性暗区 = 细菌性肝脓肿
- 超声：可见液性暗区
- X线：可见膈肌抬高
- 确诊：穿刺
感性认识：感染性休克比失血性休克难治，死亡率更高
细菌性 vs 阿米巴性肝脓肿
| 特征 | 细菌性 | 阿米巴性 |
|---|---|---|
| 致病菌 | 大肠杆菌 | 阿米巴滋养体 |
| 感染途径 | 胆道系统（逆行感染） | 门静脉系统（血液） |
| 炎症类型 | 化脓性炎 | 变质性炎 |
| 病史 | 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 | 继发于阿米巴痢疾后 |
| 病理 | 较小、多发 | 较大、单发（肝右叶） |
| 起病 | 急骤，中毒症状明显，寒战高热 | 缓慢，病程长；也可高热/不规则发热、盗汗，全身症状来得慢 |
| 脓液 | 灰白色/黄白色，臭味，涂片可见细菌 | 咖啡色/棕褐色，无臭味，无混合感染时涂片无细菌，可见滋养体 |
| 治疗 | 喹诺酮 & 三代头孢 + 引流 | 甲硝唑 + 引流 |
细菌性肝脓肿治疗方案：
| 情况 | 治疗 |
|---|---|
| 多发小脓肿 | 大剂量、足疗程抗感染 |
| 单发大脓肿（个数 ≤3，直径 ≥3cm） | 穿刺引流 |
| 有破/可能破、肝脏左外叶、慢性肝脓肿 | 手术 |
记忆口诀：胆破走歪路，慢点手术切 → 胆（有破/可能破）+ 走（左外叶）+ 歪（…）+ 慢（慢性肝脓肿）→ 手术
核心鉴别：两者区别在于病程——细菌性急、阿米巴性慢。
记忆口诀：细菌性 — 急小多黄白；阿米巴性 — 慢大单棕褐
肝良性肿瘤
肝海绵状血管瘤
- 最常见的肝良性肿瘤
- MRI："灯泡征"
- 小而无症状 → 不需治疗
- 直径 >10cm → 手术切除
- 病变广泛分布于左右半肝而不能切除者 → 肝动脉结扎术（直接切断血供）
肝恶性肿瘤
原发性肝癌
大小分型（第10版）：
| 分型 | 直径 |
|---|---|
| 微小肝癌 | ≤1cm |
| 小肝癌 | >1cm，≤5cm |
| 大肝癌 | >5cm，≤10cm |
| 巨大肝癌 | >10cm |
- 肝细胞癌：合并肝硬化比例较高
- 胆管细胞癌：很少或不合并肝硬化；AFP正常；放化疗不敏感
治疗层级：
- 首选 → 根治性部分肝切除
- 不能切除 → 肝动脉栓塞术（经肝动脉注入栓塞剂，让肿瘤缺血坏死）
部分肝切除（首选）
感性认识：局限的（肝段、区域）好切，切了不会肝衰竭；弥漫的没法切——全切就完了。
适应证口诀：无肝外转移 + 外面找小三（符合其一）
- 外：外向生长的肝癌（大/巨大肝癌）且破坏肝组织 <30%
- 小：单发的微小肝癌和小肝癌（直径 ≤5cm）
- 三：少于 3 个结节的多发肿瘤，局限在一个肝段或肝叶内
⚠ 有黄疸 + 腹水不手术（Child-C 级不手术）
复发性肝癌：仍可手术切除。
手术安全性评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变
- Child-Pugh 肝功能分级属 A 或 B 级
- 评估肝切除后残肝体积，术后足够维持肝功能
其他手术情况：
- 肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和/或腔静脉癌栓 → 肝切除 + 癌栓取出术
- 肝癌合并门脉高压 → 肝切除 + 脾切除 + 断流术
肝移植
- 肝硬化、原发性肝癌是行肝移植手术的指征之一
- 原则上选择肝功能 C 级的小肝癌病例行肝移植
- 米兰标准：单个肿瘤 <5cm；2 或 3 个肿瘤，直径均 <3cm，无血管侵犯或肝外转移
记忆：没办法的办法 — 肝移植
肿瘤消融
- 超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水酒精
- 适应证：不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌
- 大小 <5cm，不可贴于肝脏、大血管、其他脏器表面
TACE（经肝动脉化疗栓塞）
- 经肝动脉和门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞
- 适用于：不可切除的肝癌；肝癌切除术后；不适应一期手术切除者；巨大肝癌缩小后寻找手术机会
- 常用药物：氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等；常用栓塞剂：碘化油
其他治疗
- 体内或体外放射
- 全身化疗和靶向治疗（如索拉菲尼）+ 中药（如槐耳颗粒）
转移性肝癌
- 经门静脉（最主要）转移
- B超："牛眼征"，AFP多阴性，CEA可阳性
- 肝切除最有效