乳房疾病

解剖要点

结构	临床意义
输乳管窦（乳管壶腹部）	乳管内乳头状瘤好发部位（近开口1/3段）
乳房淋巴回流	大部分→胸大肌外侧缘→腋窝淋巴结→锁骨下→锁骨上；部分→胸骨旁淋巴结；两侧乳房交通；深部→肝
腋窝淋巴结分组（以胸小肌为界）	Ⅰ组（外侧）：乳腺外侧组+中央组+肩胛下组；Ⅱ组（后）：胸小肌深面；Ⅲ组（内侧/锁骨下）：胸小肌内侧

常用检查方法

检查方法	主要用途	临床意义
活组织病理检查	确定乳腺肿块性质	金标准
钼靶X线	乳腺癌筛查（检出肿块最有效）	密度增高肿块影、边界不清、毛刺征、钙化点（>15个/cm²提示恶性）
B超	鉴别肿块囊性/实性	致密型乳腺病变的评价
MRI	软组织分辨率高	动态增强提供血流动力学情况
细针穿刺细胞学检查（FNAC）	无肿物时	快速诊断

活检原则

情况	活检方式
无肿物	细胞穿刺活检
有肿物	肿物切除活检
术中快速诊断	术中冰冻切片（一般不宜切取活检）

急性乳腺炎

病因：乳汁淤积（乳头内陷、乳汁过多、吸乳减少）+ 金葡菌入侵（最常见，沿淋巴管入侵）+ 产褥期免疫力↓ 好发人群：初产妇，产后3~4周

临床表现

阶段	表现
早期	乳腺红肿热痛+患侧腋窝淋巴结肿大
脓肿形成	表浅→可触及波动；深部→乳房后脓肿
全身症状	寒战、高热、WBC↑

治疗

情况	处理
脓肿未形成	青霉素（首选）；耐酶→苯唑西林/头孢拉定；过敏→红霉素；注意四环素类、氨基糖苷类可影响婴儿
脓肿已形成→切开引流	一般→放射状切口；乳晕下→乳晕边缘弧形切口；深部/乳房后→乳房下缘弧形切口；脓腔较大→对口引流
是否停止哺乳	一般不停止哺乳；患侧停止哺乳+吸乳器吸尽
停止哺乳指征	严重感染、脓肿引流术后并发乳瘘

乳腺囊性增生病（乳腺病）

病因：内分泌功能失调（雌激素↑、孕激素↓），是癌前病变好发人群：育龄妇女

特点	表现
症状	一侧/双侧乳房胀痛+肿块，周期性（月经前明显，月经后减轻）
体征	质韧结节、触痛、边界不清、无皮肤粘连；少数有乳头溢液
治疗	对症（中药逍遥散）、症状重→三苯氧胺；定期随访；疑癌变→手术
鉴别	注意排除合并乳腺癌可能性

乳腺纤维腺瘤

病因：小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高（仅发生于卵巢功能期） 好发人群：20~25岁年轻女性，好发外上象限

特点：单发、边界清楚、质硬（橡皮弹性感）、光滑、易推动、无痛、无乳头溢液 治疗：手术切除（唯一有效方法，尤其妊娠前后）

乳管内乳头状瘤

好发人群：40~50岁经产妇，好发于输乳管窦 特点：米粒至黄豆大小、带蒂乳头状、质脆易出血；乳头溢液（血性/暗棕色）多见诊断：乳管造影（充盈缺损）、乳管镜检查 治疗：手术为主

乳腺肉瘤

好发人群：中年妇女 特点：大肿块、边界明显、皮肤可见扩张静脉；血行转移为主（肺、纵隔、骨），腋淋巴结转移很少见 治疗：单纯乳房切除

乳腺癌

高危因素

因素	具体内容
初潮早	<12岁
绝经晚	>55岁，经期>35年
不孕晚育	第一胎足月产>35岁
家族史	一级亲属中有乳腺癌患者
雌激素	长期应用雌激素
肥胖	高脂肪饮食（"三高"）
乳腺疾病史	乳腺不典型增生

口诀：初潮早、绝经晚、不孕晚育的胖大妈

病理分类

类型	特点
非浸润性癌	导管内癌/原位癌、小叶原位癌、Paget病；预后好
微浸润性癌	浸润灶最大径≤1mm
浸润性特殊癌	乳头状癌、髓样癌（大量淋巴细胞浸润）、小管癌、黏液腺癌；分化好
浸润性非特殊癌	浸润性导管癌（最常见）、硬癌、单纯癌；分化低、预后差
炎性乳癌	罕见；预后最差

转移途径

最常见：淋巴转移（腋窝淋巴结+胸骨旁淋巴结） 早期血运转移：肺、骨、肝

临床表现

体征	机制
酒窝征	癌肿累及Cooper韧带→缩短→皮肤内陷
乳头内陷	癌肿累及乳管→缩短
橘皮样变	癌细胞阻塞皮下淋巴管→淋巴回流障碍→真皮水肿
卫星结节	癌细胞广泛播散到乳腺及其周围皮肤
铠甲状癌	晚期累及胸肌和筋膜→固定于胸壁
手臂白色水肿	癌细胞阻塞腋窝淋巴管
手臂青紫水肿	肿大淋巴结压迫腋静脉

特殊类型

类型	特点
炎性乳癌	红、肿、热、厚、糙（不痛）；发展迅速、预后最差；不宜手术，宜放化疗；保乳手术禁忌
Paget病（乳头湿疹样癌）	乳头乳晕瘙痒、皮肤粗糙糜烂如湿疹；发展缓慢、预后好

TNM分期

T	定义
T0	原发癌未检出
Tis	原位癌
T1	≤2cm
T2	2~5cm
T3	>5cm
T4	不论大小，侵及皮肤/胸壁（炎性乳癌）

N	定义
N0	同侧腋窝淋巴结不肿大
N1	Ⅰ/Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，可推动
N2	Ⅰ/Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，有融合/粘连；或同侧内乳淋巴结转移
N3	同侧锁骨下/锁骨上淋巴结转移

M	定义
M0	无远处转移
M1	有远处转移

临床分期

分期	组合	说明
0期	TisN0M0	原位癌
Ⅰ期	T1N0M0	早期
Ⅱ期	T0-1N1M0, T2N0-1M0, T3N0M0	脚标和≤3
Ⅲ期	T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何NM0, 任何TN3M0	局部晚期
Ⅳ期	任何TNM1	远处转移

分子分型与治疗原则

分型	受体状态	治疗
Luminal A型	ER(+), PR(+), HER2(-), Ki-67<14%	内分泌治疗为主
Luminal B型	ER(+)；PR(-/+)；HER2(±)；Ki-67>14%	内分泌+靶向治疗
HER2过表达型	ER(-), PR(-), HER2(+)	化疗+靶向治疗（曲妥珠单抗）
三阴性型	ER(-), PR(-), HER2(-)	化疗为主

外科手术

术式	切除范围	适用
根治术（Halsted）	整个乳房+胸大/小肌+Ⅰ~Ⅲ组淋巴结	原标准术式，现已少用
扩大根治术（Urban）	Halsted+2~4肋软骨+胸骨旁淋巴结	内象限癌+胸骨旁淋巴结转移
改良根治术（Patey）	保留胸大肌+清扫淋巴结	Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌（现多用）
全乳房切除术	整个乳房+胸大肌筋膜	原位癌、微小癌、年老体弱
保乳手术	完整肿块切除（肿瘤+周围1~2cm）+腋窝淋巴结清扫	Ⅰ、Ⅱ期，术后必须辅以放疗；禁用于多中心性癌、炎性乳癌

非手术治疗

化疗指征：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移；腋窝淋巴结阴性但有高危因素（原发瘤>2cm、组织学分类差、激素受体阴性、HER2过表达） 方案：CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）6个疗程 新辅助化疗：多用于Ⅲ期，使不可手术者可手术，不可保乳者可保乳

内分泌治疗：仅用于雌激素受体（ER）阳性者

• 绝经前→三苯氧胺（他莫昔芬）（竞争雌激素受体）
• 绝经后→芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）

放疗指征：保乳术后、全乳房切除术后、根治术后有以下情况者：

• 原发肿瘤≥5cm或侵犯皮肤/胸壁
• 腋窝淋巴结转移≥4枚
• 淋巴结转移1~3枚的T1~2

靶向治疗：曲妥珠单抗（Herceptin）用于HER2基因过度表达（IHC+++或FISH阳性）

前哨淋巴结活检（SLNB）：前哨淋巴结是患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结，阴性者可免做腋窝淋巴结清扫

乳腺疾病鉴别诊断总表

疾病	年龄	疼痛	肿块特点	溢液	治疗
乳腺纤维腺瘤	20~25	无	单发、边界清楚、光滑、易推动、质硬（橡皮弹性感）	无	手术切除
乳腺囊性增生病	25~40	周期性	多数成串、边界不清	血性/棕色/黄色	对症、随访
乳管内乳头状瘤	40~50	无	不易触及	鲜红血性/棕色	手术
乳腺癌	40~60	无	单发、边界不清、不光滑、活动受限	血性/黄色	手术为主
乳腺肉瘤	中年	无	单个、边界清楚、活动可	无	单纯乳房切除
乳腺结核	20~40	较明显	不定、边界不清	无	抗结核

年龄与疾病对应（诊断线索）

• 年轻小姑娘（20~25）→ 乳腺纤维腺瘤
• 中年大妈（25~40）→ 乳腺囊性增生病
• 老奶奶（40~60）→ 乳腺癌

诊断公式与记忆要点

诊断公式	疾病
硬皮球+光滑	乳房纤维腺瘤
溢液（血性、暗棕色、黄色）	乳管内乳头状瘤
月经周期有关的乳房胀痛+肿块	乳腺囊性增生病
边界不清	乳腺癌
红肿热痛+初产妇	急性乳腺炎
红肿热厚糙（不痛）	炎性乳癌
乳头瘙痒烧灼+湿疹样变	Paget病（乳头湿疹样乳腺癌）