主题
骨折概论
定义与成因
骨折（fracture）：骨的完整性破坏或连续性中断。
成因
| 类型 | 机制 | 举例 |
|---|---|---|
| 直接暴力 | 暴力直接作用部位骨折 | 撞击、压砸 |
| 间接暴力 | 暴力通过传导、杠杆、旋转、肌收缩使远处骨折 | 手掌撑地→肱骨髁上骨折、锁骨骨折；高处坠落→椎体压缩骨折 |
| 积累性劳损 | 长期反复轻微损伤 | 疲劳性骨折（应力性骨折） |
记忆 — "1, 2, 3"：跖骨 2、3 + 腓骨下 1/3。芭蕾舞演员、长途行军军人好发。劳燕分腓（疲劳→腓骨下 1/3）。 | 病理性骨折 | 骨骼本身疾病（肿瘤、感染、骨质疏松）→ 轻微外力即骨折 | 骨肿瘤、骨髓炎 |
记忆：直间积病 — 直接暴力 / 间接暴力 / 积累劳损 / 病理性
⚠️ 高频考点：大部分骨折为间接暴力所致。直接暴力骨折仅少数：胫骨干骨折、髌骨粉碎性骨折。注意区分——髌骨横行骨折属于间接暴力（股四头肌猛烈收缩牵拉所致，非直接撞击）。
分类
按骨折处与外界相通
| 分类 | 特点 |
|---|---|
| 闭合性骨折 | 皮肤黏膜完整，骨折端不与外界相通 |
| 开放性骨折 | 皮肤黏膜破裂，骨折端与外界相通 |
按骨折程度与形态
| 类型 | 细分 | 特点 |
|---|---|---|
| 不完全骨折 | 裂纹骨折 | 骨皮质线状断裂，无移位 |
| 青枝骨折 | 儿童，骨皮质部分断裂（像嫩枝弯曲） | |
| 完全骨折 | 横形骨折 | 骨折线与骨纵轴垂直 |
| 斜形骨折 | 骨折线与骨纵轴呈斜角 | |
| 螺旋形骨折 | 旋转暴力，骨折线螺旋 | |
| 粉碎性骨折 | 骨碎裂为 3 块以上 | |
| 嵌插骨折 | 密质骨嵌插入松质骨（常见股骨颈） | |
| 压缩骨折 | 松质骨压缩变形（常见椎体） | |
| 骨骺分离 | 经骨骺板骨折 |
不完全骨折 = 裂纹 + 青枝；完全骨折 = 横斜螺粉嵌压骺
按骨折端稳定性
| 分类 | 特点 | 常见类型 |
|---|---|---|
| 稳定性骨折 | 复位后不易再移位 | 横形、嵌插、压缩、裂纹、青枝 |
| 不稳定性骨折 | 复位后容易再移位 | 斜形、螺旋形、粉碎性 |
💫 口诀：横青插裂压 — 横向 + 青枝 + 嵌插 + 裂缝 + 压缩（椎体和跟骨）→ 稳定骨折。排除稳定型即为不稳定型。
不完全骨折 = 青枝 + 裂缝。排除不完全骨折 → 完全骨折。
骨折段移位
五种移位类型
成角移位 / 侧方移位 / 缩短移位 / 分离移位 / 旋转移位
影响因素
- 暴力的大小、方向
- 肢体远侧段的重量
- 肌肉牵拉力（最重要）
- 不恰当的搬运和治疗
临床表现
全身表现
| 表现 | 特点 |
|---|---|
| 休克 | 出血性休克为主（骨盆骨折、股骨干骨折、多发性骨折等出血量大） |
| 发热 | 一般 < 38℃，血肿吸收所致；开放性骨折高热需警惕感染 |
局部表现
| 分类 | 表现 |
|---|---|
| 一般表现 | 疼痛、压痛、肿胀、瘀斑、功能障碍（非特有） |
| 特有体征（三者有一即可诊断） | ① 局部畸形 ② 反常活动 ③ 骨擦音/骨擦感 |
口诀：摸 看 听 — 摸畸形 → 看反常活动 → 听骨擦音/骨擦感
注意：以下骨折可不出现特有体征——不完全骨折（青枝、裂缝）、嵌插骨折、脊柱骨折（压缩骨折）、耻骨骨折、坐骨骨折。不要主动查骨擦音以免加重损伤。
影像学检查
| 方法 | 用途 |
|---|---|
| X 线 | 所有骨折、脱位首选 |
| CT | 骨折移位（评估移位程度）、腰间盘突出 |
| MRI | 骨折伴血管损伤、神经损伤、脊髓损伤、肱骨头坏死、膝关节韧带损伤 |
记忆口诀：X 光筛，C 移位间盘，M 血管神经髓
骨折愈合过程
| 分期 | 时间 | 口诀 | 关键过程 |
|---|---|---|---|
| 血肿炎症机化期 | 伤后 ~2 周 | 半月 | 血肿形成 → 无菌性炎症 → 肉芽组织 → 纤维性骨痂（纤维连接） |
| 原始骨痂形成期 | 3~6 月 | 半年 | 膜内成骨（外骨痂、内骨痂）+ 软骨内成骨（桥梁骨痂/环状骨痂）→ 达到临床愈合，形成骨性骨痂 |
| 骨痂改造塑形期 | 1~2 年 | 一年 | 爬行替代：应力轴线上成骨活跃→形成；应力轴线外破骨活跃→吸收 → 板层骨代替编织骨 → 骨髓腔再通（Wolff 定律） |
两种成骨方式：膜内成骨（骨内外膜直接成骨，快）+ 软骨内成骨（经软骨阶段成骨，慢）。膜内成骨比软骨内成骨快。
骨折愈合以二期愈合为主。
骨折临床愈合标准
| 条件 |
|---|
| ① 局部无压痛及纵向叩击痛 |
| ② 局部无异常活动 |
| ③ X 线片显示骨折处有连续性骨痂通过骨折线（骨折线仍可见） |
| ④ 解除外固定后：上肢平举 1kg 重物持续 1 分钟；下肢不扶拐平地连续步行 3 分钟，不少于 30 步 |
| ⑤ 连续观察 2 周骨折处不变形（以第 2 天为临床愈合日期） |
骨性愈合标准
- X 线显示骨折线完全消失，骨结构恢复正常力学强度
- 具备临床愈合标准，且骨髓腔再通
影响骨折愈合的因素
| 分类 | 有利因素 | 不利因素 |
|---|---|---|
| 全身 | 年轻、健康 | 年龄大、营养不良、糖尿病、骨质疏松 |
| 局部 | 血供丰富、断面接触好 | 血供破坏（最重要）、软组织损伤重、感染、过度牵引、固定不当 |
骨折愈合必要条件：足够的血供 + 可靠的固定 + 良好的接触
治疗原则
三大原则：复位 → 固定 → 康复治疗
口诀记忆：院外：抢包固运（抢救休克→包扎伤口→临时固定→迅速转运）；院内：复固炼（复位→固定→功能锻炼）
1. 复位（首要）
| 类型 | 标准 |
|---|---|
| 解剖复位 | 完全恢复正常解剖关系（关节内骨折应力求） |
| 功能复位 | 功能上可接受，但未完全恢复解剖 |
功能复位最低标准 ⭐⭐⭐
第10版教材原文（三条）： ① 旋转、分离移位必须完全矫正 ② 成角移位必须完全复位（肱骨干骨折稍有畸形对功能影响不大） ③ 长骨干横形对位 ≥ 1/3，干骺端对位 ≥ 3/4
戴春峰笔记补充（第7版）：
- 缩短移位：成人下肢 < 1cm，上肢 < 2cm
- 缩短移位：儿童下肢（无骨骺损伤）< 2cm
- 成角：生理弧度方向 10°以内可接受；侧方/垂直关节面成角必须完全矫正
三个必须完全矫正：旋转、分离、成角（否则畸形愈合）
关节内骨折 2004N109B 2010N180X：
骨折 关节 髋臼骨折 髋关节 股骨颈骨折 髌骨骨折 膝关节 胫骨平台骨折 踝部骨折（三踝骨折） 踝关节 肱骨髁间骨折 肘关节 口诀：课间救三股精兵（课=踝部、间=肱骨髁间、救=髋臼、三=胫骨、股=股骨颈、精兵=髌骨）。其实记住解剖位置即可。
- 最常见并发症：创伤性关节炎
- 治疗：解剖复位（前臂双骨折也要求解剖复位）
2. 固定（关键）
| 方式 | 方法 |
|---|---|
| 外固定 | 石膏、夹板、外固定架、牵引 |
| 内固定 | 钢板、螺钉、髓内钉 |
| BO 原则 | 生物学固定：保护血供、减少骨膜剥离、减少固定物与骨接触面 |
3. 康复治疗（重要保证）
- 早期：主动肌肉舒缩锻炼
- 中期：关节活动度训练
- 晚期：负重、抗阻力训练
复位方式与愈合不良：手法复位→骨折不愈合；切开复位→骨折延迟愈合。手法复位若反复多次，损伤骨膜和软组织→影响血供→不愈合；切开复位虽精准但剥离骨膜→延迟愈合。
并发症
早期并发症口诀：2损伤 2征 1休克 — 内脏损伤 + 周围组织损伤 / 骨筋膜室综合征 + 脂肪栓塞 / 休克。剩下的全是晚期。
| 并发症 | 好发部位 |
|---|---|
| 休克 | 骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折 |
| 脂肪栓塞综合征 | 股骨干骨折 |
| 骨筋膜室综合征 | 前臂掌侧、小腿 |
| 缺血性肌挛缩 | 前臂掌侧、小腿 |
| 创伤性骨关节炎 | 关节内骨折 |
高频考点——骨折部位与并发症对应：
- 骨盆骨折 / 股骨干骨折 → 休克
- 头下型股骨颈骨折 → 骨缺血坏死
- 胫骨平台骨折 → 创伤性关节炎
- 胫骨上 1/3 骨折 → 下肢缺血坏死
- 胫骨中 1/3 骨折 → 骨筋膜室综合征
- 胫骨下 1/3 骨折 → 延迟愈合或不愈合
- 肱骨髁上骨折 → 骨筋膜室综合征（肱动脉）、损伤性骨化（肘关节）、最易合并神经血管损伤
早期并发症
| 并发症 | 要点 |
|---|---|
| 休克 | 出血性，骨盆/股骨干/多发骨折。骨盆骨折出血藏在腹膜后（体表看不到，可达 5000ml），腹膜后血肿不可引流（防止解除压迫大出血） |
| 脂肪栓塞综合征 | 长骨骨折后 24~72h，脂肪滴入血 → 肺/脑栓塞。三联征：呼吸窘迫 + 神经系统异常 + 皮肤瘀斑 |
| 重要内脏损伤 | 肝脾破裂（肋骨骨折）、膀胱尿道损伤（骨盆骨折）、直肠损伤（骶尾骨骨折） |
| 周围组织损伤 | 血管损伤（肱骨髁上→肱动脉；股骨髁上→腘动脉）、神经损伤（肱骨干→桡神经；腓骨颈→腓总神经）、脊髓损伤 |
上肢神经损伤畸形口诀：吃爪子，闹锤子，正中神经是猴子 — 尺神经→爪形手 / 桡神经→垂腕 / 正中神经→猿手
肱骨各段骨折与神经损伤对应：
- 伸直型肱骨髁上骨折 → 正中神经
- 肱骨内上髁骨折 → 尺神经（口诀：内尺）
- 肱骨上段骨折 → 腋神经（口诀：上夜）
- 肱骨中段骨折 → 桡神经（此处有桡神经沟）
- 肱骨上中段骨折 → 肌皮神经 | 骨筋膜室综合征 | 见下文 | | 感染 | 开放性骨折 |
骨筋膜室综合征
骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内，肌肉和神经因急性缺血产生的一系列症候群。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 好发部位 | 前臂掌侧（最多见）、小腿 |
| 病因 | 血肿、水肿、包扎过紧、局部压迫 → 骨筋膜室压力增高 → 小动脉关闭 → 缺血 |
| 病理 | 室内压力增高 → 小动脉关闭 → 毛细血管压力升高 → 肌肉/神经缺血坏死 |
| 最早体征 | 疼痛（进行性加重） |
| 分期进展 | 早期：濒临缺血性肌挛缩 → 中期：缺血性肌挛缩（Volkmann 挛缩）→ 晚期：坏疽、休克、肾衰、心律失常 |
| 处理 | 紧急切开减压（不可抬高患肢——加重缺血） |
关键：骨筋膜室压力增高是因，缺血是果，不是缺血导致骨筋膜室综合征！
5P 征（晚期表现）：
口诀：痛骂白无常 — 疼痛、麻木（麻痹）、苍白、无脉、感觉异常（常→常觉异常）
| 5P | 含义 |
|---|---|
| Pain | 疼痛（最早，呈进行性加重） |
| Pallor | 苍白 |
| Paresthesia | 感觉异常（麻木） |
| Paralysis | 麻痹（运动障碍） |
| Pulselessness | 无脉（最晚期） |
5P 顺序：Pain 最早 → Paresthesia → Pallor → Paralysis → Pulselessness 最晚
晚期并发症
| 并发症 | 要点 |
|---|---|
| 坠积性肺炎 | 长期卧床，老年多见 |
| 褥疮 | 长期卧床压迫 |
| 下肢深静脉血栓 | 长期制动，可导致肺栓塞 |
| 感染 | 开放性骨折清创不彻底，可发展为骨髓炎 |
| 损伤性骨化（骨化性肌炎） | 关节旁边坏了——关节附近骨折/脱位，血肿机化后骨化 → 关节活动受限。好发肘关节 |
| 创伤性关节炎 | 关节面坏了——关节内骨折对位不良 → 关节面磨损。踝部骨折属关节内骨折，最常见并发症即创伤性关节炎 |
| 关节僵硬 | 长期固定后关节囊/韧带粘连，最常见 |
| 缺血性骨坏死 | 骨折破坏血供（股骨颈→股骨头坏死；腕舟骨→近端坏死；距骨颈→距骨体坏死） |
| 缺血性肌挛缩 | 石膏/夹板过紧等处理不当 → Volkmann 挛缩 = 骨筋膜室综合征最严重后遗症。五指爪形手/足、坏疽、急性肾衰 |
| 骨折延迟愈合/不愈合/畸形愈合 | 见下文 |
骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合
常见好发部位
4 个好发部位（缺血→不愈合）：胫骨中下 1/3、股骨颈骨折、腕舟骨骨折、距骨/跟骨骨折。
| 部位 | 不愈合原因 |
|---|---|
| 胫骨中下 1/3 | 滋养血管断裂，血供最差 |
| 股骨颈骨折 | 旋股内外侧动脉损伤 → 股骨头缺血 |
| 腕舟骨骨折 | 远端向近端供血模式，近端易缺血坏死 |
| 距骨/跟骨骨折 | 距骨颈骨折→距骨体缺血坏死 |
胫骨分段记忆
胫骨不同节段骨折的并发症各有侧重：
| 节段 | 核心并发症 | 机制 |
|---|---|---|
| 胫骨上 1/3 | 下肢缺血坏死 | 损伤胫后动脉 |
| 胫骨中 1/3 | 骨筋膜室综合征 | 肌肉丰富、筋膜室压力高 |
| 胫骨中下 1/3 | 延迟愈合/不愈合 | 血供最差，滋养血管断裂 |
| 腓骨颈 | 腓总神经损伤 | 腓总神经绕行腓骨颈 |
定义与处理
| 类型 | 定义 | 原因 | 处理 |
|---|---|---|---|
| 延迟愈合 | 愈合时间超过正常，但仍有愈合潜力 | 固定不当、血供不足 | 改善固定、延长观察 |
| 不愈合 | 骨折愈合过程停止，断端硬化/髓腔封闭 | 血供破坏（主要）、软组织嵌插、感染 | 植骨 + 牢固内固定 |
| 畸形愈合 | 骨折在不良位置上愈合（成角/旋转/缩短） | 复位不良、固定不牢 | 轻中度保守；重度截骨矫形 |
不愈合 X 线特征：骨折端硬化、髓腔封闭、断端间隙增大、假关节形成
开放性骨折
分度（Gustilo-Anderson）
| 分度 | 特点 |
|---|---|
| I 度 | 伤口 < 1cm，由内向外，轻度污染，软组织损伤轻 |
| II 度 | 伤口 > 1cm，中度软组织挫伤，污染中度 |
| III 度 | 广泛软组织损伤（碾压、撕脱、高速枪伤）。IIIa：足够软组织覆盖；IIIb：骨膜剥离/骨外露；IIIc：合并血管损伤需修复 |
处理原则
| 要点 | 内容 |
|---|---|
| 清创时机 | 伤后 6~8 小时内 |
| 皮肤处理 | 切除创缘皮肤 1~2mm，切除失去活力的皮肤 |
| 骨片处理 | 所有游离骨片都去除；与组织有联系的骨片保留 |
| 骨外膜 | 尽量保留以保证愈合；若有污染，仔细切除表面 |
| 关节韧带/关节囊 | 严重挫伤者予以切除 |
| 内固定时机 | 清创超过 6~8h 不宜行内固定 |
| 核心原则 | 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折 |
| 抗生素 | 尽早使用，I~II 度用一代头孢，III 度加用氨基糖苷类 |
| 破伤风 | 常规预防 |
越早清创，感染风险越低。超过 24h 的严重污染伤口，不主张一期闭合。