骨与关节化脓性感染

急性血源性化脓性骨髓炎

• 病因：金葡菌最常见；好发于胫骨上段、股骨下段（干骺端，终末动脉血流慢）
• 好发：儿童，起病急骤
• 病理：早期→骨质坏死；晚期→新骨形成

好发年龄规律：仅慢性血源性骨髓炎好发于老年人，其余均为儿童/青少年

儿童骨骺板屏障：小儿骨骺板抵抗感染力强，脓液不易穿过 → 多流入骨髓腔，不易进入关节腔

临床表现

疼痛定位鉴别：膝关节本身痛 → 化脓性关节炎 | 膝关节上/下方痛 → 骨髓炎

鉴别公式：

特征	急性骨髓炎	化脓性关节炎
人群	小娃	小娃
机制	脓在骨髓	脓在关节
肿胀	局部不肿	肿胀明显
压痛	深压痛（脓在髓腔）	关节压痛
浮髌试验	（−）	（+）（关节积液）
好发部位	膝关节上下	膝、髋关节

全身	寒战高热、毒血症、WBC↑
局部	深部/局部压痛（骨髓炎特征性）、红肿热痛、骨膜下脓肿形成时剧痛→穿破后缓解

诊断

检查	价值
局部脓肿分层穿刺涂片	最佳确诊方法
MRI	早期诊断首选（敏感+特异）
X线	不能早期诊断（<14d 阴性）；骨膜反应（新生骨）≈ 2 周后才出现

治疗

• 首选：全身足量抗生素（早期、联合）
• 最有效：手术钻孔引流/开窗减压（抗生素 2~3d 无效时）
• 停药指征：体温正常+局部症状消失+ESR/CRP恢复正常

教材版本差异：

• 9 版：抗生素 2~3d 无效 → 手术引流
• 10 版：无论效果如何，最好早期手术（钻孔灌洗 + 开窗减压）——抗生素和手术同为早期治疗手段
• 考试若问"保守治疗无效后"→ 选手术引流；若问"10 版观点" → 早期手术

慢性化脓性骨髓炎

• 标志：死骨出现
• 核心病理：死骨 + 新骨形成
• X线：虫蛀状骨破坏+硬化区+死骨（密度增高）+骨包壳
• 治疗：病灶清除术（清除死骨和炎性肉芽组织是关键）
  • 急性发作期 → 不宜手术，以抗生素为主，积脓时切开引流
  • 慢性炎症期 → 可病灶刮除+植骨，清除死骨、肉芽组织、消灭无效腔
• 禁忌：①急性发作期 ②大块死骨而包壳未充分生成（过早取出→长段骨缺损），须待包壳充分形成后再手术

包壳 = 新生骨，手术中不可切除

• 罕见并发症：极少数发生鳞状上皮癌（第 10 版）

手术对比：

	病灶清除术（大手术）	钻孔/切开引流（小手术）
内容	清除死骨+肉芽组织+消灭死腔+填充	钻孔减压+放置引流管持续冲洗引流
时机	仅慢性炎症期	急性期/急性发作期

• 穿刺抽脓 ✘（仅能抽一次，骨髓炎需持续冲洗引流）

特殊类型

类型	特点
Brodie脓肿	儿童青少年，无急性病史，胫骨股骨干骺端圆形低密度区
Garré硬化性骨髓炎	低毒性感染，骨质硬化为主，症状轻微

化脓性关节炎

• 病因：金葡菌最常见。髋关节和膝关节为最常见好发部位，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节
• 体征：肿胀、浮髌试验（+）（区别于骨髓炎的深部压痛）
• 病理分期：浆液性渗出期→浆液纤维蛋白性渗出期→脓性渗出期
• 诊断：关节穿刺抽液（早期诊断首选）+ 关节液检查
• 治疗：首选全身足量抗生素；最有效手术引流。根据关节穿刺性质决定：
  • 无脓性渗出 → 关节腔内注射抗生素，或置管持续灌洗（膝关节）
  • 已化脓 / 上述无效 → 关节镜下手术，术后持续冲洗彻底引流