脊柱、脊髓损伤

脊柱骨折

• 三柱理论（Ferguson）：

  柱	构成
  前柱	椎体 + 纤维环前 2/3 + 前纵韧带
  中柱	椎体 + 纤维环后 1/3 + 后纵韧带
  后柱	后关节囊 + 黄韧带 + 骨性神经弓 + 棘上韧带 + 棘间韧带 + 关节突

• 好发：胸腰段（T10~L2），胸腰椎交汇部，应力集中之处
• 分类：

  损伤机制	特点
  压缩性骨折	仅前柱骨折；屈曲压缩（楔形变）/垂直压缩（爆裂骨折→不稳定）
  屈曲-分离骨折	安全带损伤；Chance骨折（经椎体+锥弓+棘突横向骨折→三柱→不稳定）
  旋转骨折	伴屈曲/压缩，常并肋骨骨折

不稳定型脊柱骨折（满足任一）：

1. 三柱中有两柱骨折
2. 爆裂骨折
3. 累及前、中、后三柱的骨折-脱位

临床表现

1. 局部疼痛
2. 腹膜后血肿刺激腹腔神经丛→肠蠕动减慢→腹胀、腹痛，甚至肠麻痹
3. 站立和翻身困难
4. 如有瘫痪，表现为四肢或双下肢感觉、运动功能障碍

影像学检查

• 明确脊椎骨折 → 首选 X 线
• 明确脊髓损伤 → 首选 MRI
• 查体见骨折 + 有脊髓损伤症状 → 首选 MRI

各型骨折 X 线表现：

1. 压缩骨折 → 椎体压扁
   • 轻度 ≤ 1/3、中度 ≤ 1/2、重度 > 2/3
   • 轻中度属稳定性
2. 爆裂骨折 → 椎体粉碎性骨折
3. 胸腰椎 Chance 骨折 → 椎骨水平状撕裂性损伤
4. 骨折-脱位 → 骨折 + 椎体移位
5. 最不影响脊柱稳定性 → 单纯腰椎横突骨折

颈椎损伤

节段	后果
C1~C2	现场死亡
C3~C4	影响膈神经中枢，早期因呼吸衰竭死亡
C4~C5 以下	脊髓水肿蔓延可波及中枢→呼吸功能障碍
下颈椎 C5~C7	可保住腹式呼吸，医院最常见

爆裂型骨折：下颈椎（C3~C7）椎体粉碎性骨折，多见于 C5、C6，破碎骨片突向椎管→四肢瘫痪高达 80%

上颈椎损伤

• Jefferson骨折：寰椎前后弓双侧骨折
  • X 线很难发现骨折线
  • CT 可清晰显示骨折部位、数量、移位情况
  • MRI 可显示脊髓受损情况，判断黄韧带是否断裂
  • 不压迫脊髓，Halo 架固定 12w
• 寰枢椎脱位：韧带断裂所致，可压迫脊髓，需融合术
• 齿突骨折：II型移位>4mm需手术
• 绞刑者骨折：枢椎椎弓垂直状骨折，不压迫脊髓

脊髓损伤

损伤部位与瘫痪类型

口诀："上软下硬颈膨大，胸硬腰软都在下"

损伤部位	上肢	下肢	会阴
高颈段（颈膨大以上）	硬瘫	硬瘫	—
颈膨大	软瘫	硬瘫	—
胸段	正常	硬瘫	—
腰膨大	正常	软瘫	—
圆锥	正常	正常	功能障碍

上运动神经元瘫 = 硬瘫 = 中枢性瘫 = 痉挛性瘫
下运动神经元瘫 = 软瘫 = 周围性瘫 = 迟缓性瘫

分类

1. 脊髓震荡：一过性功能丧失，可完全恢复，不留后遗症
2. 不完全脊髓损伤：保留损伤平面以下部分感觉或运动，如脊髓半切综合征（同深对浅）
3. 完全性脊髓损伤：平面以下运动或感觉完全消失
   • 脊髓休克：先软瘫后硬瘫
   • 截瘫：胸髓损伤，下肢瘫痪
   • 四肢瘫：颈髓损伤，C4 以上四肢硬瘫，C4 以下上软下硬
4. 脊髓圆锥损伤：L1 平面，会阴部感觉消失，括约肌功能丧失，双下肢感觉运动正常
5. 马尾神经损伤：L2 平面以下软瘫（弛缓性瘫），肌张力降低、腱反射消失

圆锥与马尾共同点：性功能障碍、括约肌功能丧失、鞍区感觉丧失
区别：圆锥下肢正常，马尾下肢软瘫

不完全性损伤类型

记忆口诀："丰"字 — 三横一竖：

• 三横 = 前（前脊髓）、中（中央管周围）、后（后脊髓）
• 一竖 = 半切（Brown-Séquard）

• 前脊髓综合征：运动丧失+痛温觉消失，轻触觉深感觉存在（预后最差）
• 后脊髓综合征：深感觉（位置觉、震动觉）障碍，运动及痛温觉保留
• 脊髓中央管综合征：上肢瘫重于下肢，多见于颈椎过伸伤
• 脊髓半切综合征（Brown-Séquard）：同深对浅——同侧运动/深感觉障碍 + 对侧浅感觉（痛温觉）消失

Frankel/ASIA分级（A~E级）

• A级：完全瘫痪/完全性损害
• E级：正常

治疗原则

核心：脊髓损伤不可逆，治疗以解除脊髓压迫、防止进一步损伤为目标。

颈椎

首选颅骨牵引（代价最小），以下情况需手术：

牵引可行	必须手术
单纯骨折	合并椎间盘突出（牵引拉不出椎间盘）
骨折脱位（牵拉可复位）	关节交锁（不切开无法解锁）

腰椎

无腰椎牵引，直接手术解除压迫。